18 de agosto de 2011

Artigo recomendado: Erros Farmacológicos na Prática Anestésica: Quatro Casos de Morbidades Não Fatais

Jose LLagunes Herrero, Carmen Reina, Lucrecia Blasco, Esperanza Fernandez, Miguel Plaza, Eva Mateo

Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 60, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2010

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os anestesistas estão se preocupando mais em garantir segurança aos pacientes, enfatizando o desfecho cirúrgico e qualidade do atendimento no centro cirúrgico e em outras áreas do hospital. Na prática, não existe nenhum aspecto da Anestesiologia que seja mais importante no manuseio seguro dos pacientes do que a administração correta de fármacos.
Erros farmacológicos representam uma pequena percentagem dos problemas anestésicos, mas apresentam potencial de morbidade grave e consequências legais. O objetivo deste relato foi descrever quatro casos de erros medicamentosos (EM) raros no centro cirúrgico, sem consequências danosas para os pacientes e como sua análise e identificação evitaram o desenvolvimento de danos mais graves.

RELATO DOS CASOS: Quatro casos de sobredoses acidentais no centro cirúrgico antes da indução anestésica. A mesma seringa foi usada para preparar e diluir dois medicamentos diferentes. Portanto, esse erro foi causado pela presença do segundo medicamento. A toxicidade se manifestou com depressão respiratória e sedação temporárias, havendo necessidade de ventilação assistida, mas sem desfechos adversos.

CONCLUSÕES: Explicou-se como os medicamentos envolvidos e quando o erro cometido foram identificados para melhorar a prática clínica, reduzindo os erros medicamentosos. Enfatizamos a importância da informação e educação dos profissionais de saúde sobre novos medicamentos e seu processo de preparação, pois foi prática inaceitável em 2009.

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