3 de maio de 2010

2º Passo: highlights 8 a 10 - Última parte


Fonte: Avaliação Pré-anestésica em Crianças - Ana Cíntia Carneiro Leão, Débora de Oliveira Cumino e Emília Aparecida Valinetti. Educação Continuada – Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) – texto extraído parcialmente.

8. Medicação pré-anestésica (MPA)

A medicação pré-anestésica é outra ferramenta muito utilizada para atenuar a ansiedade e promover sedação da criança (Tabela 7). As crianças menores que 6 meses de idade não se beneficiarão dessa estratégia, já que é muito fácil separá-la dos pais usando palavras carinhosas e afagos. A questão é qual agente e via de administração que devem ser escolhidos para as crianças maiores e que podem se beneficiar dessa intervenção? Em relação à via de administração, parece estar bem estabelecido que a via oral seja a mais atrativa e confortável para a criança e o anestesiologista, salvo as contra-indicações. Por esta razão, é importante que seja alta a biodisponibilidade do fármaco por via oral ou transmucosa.

Quanto ao medicamento, no presente, o midazolam é o agente-padrão. Este fármaco, usado 30 minutos antes da anestesia, por via oral, na apresentação de xarope ou preparado com solução de glicose na dose de 0,5 mg/kg, é capaz de produzir sedação e ansiólise, sem retardar o período de alta da recuperação pós-anestésica (48).

Outra alternativa para MPA por via oral é o agente inibidor dos receptores N-metil D-aspartato (NMDA), a cetamina, que possui propriedades sedativa e analgésica. Os efeitos adversos, como o nistagmo e a alucinação, podem provocar ansiedade nos pais, motivo pelo qual, estes devem ser avisados e esclarecidos (49).

Os agonistas α2-adrenérgicos possuem efeito sedativo, ansiolítico e analgésico. Quando utilizados por via oral na criança, atenuam os efeitos indesejáveis da ativação simpática frente ao estresse anestésico-cirúrgico, diminuem a necessidade de anestésicos e analgésicos no intra e pós-operatório, e exibem estabilidade cardiovascular durante o procedimento (50). A clonidina é um agonista parcial dos receptores α2-adrenérgicos na proporção de 200:1 em relação ao α1. A dose de 4 μg/kg exibiu o melhor efeito sedativo com menores efeitos adversos. O início de ação surge em torno de 30 minutos, alcançando efeito máximo entre 60 e 100 minutos. Esta pode ser considerada uma desvantagem na sua utilização como MPA.

A dexmedetomidina é outro agente agonista α2-adrenérgico em uso na clínica. Este fármaco é 8 vezes mais seletivo para receptores α2 do que a clonidina - 1600:1 em relação ao alfa1. O seu perfil farmacocinético torna esse agente muito interessante para ser usado como MPA, na criança. A dexmedetomidina possui meia-vida de distribuição rápida, ou seja, cerca de 6 minutos, e meia-vida de eliminação em torno de 2 horas (53).


9. Exames laboratoriais

Durante a consulta, o anestesiologista deve observar o comportamento e a atividade física, enquanto colhe informações úteis para a avaliação da criança. A solicitação de exames laboratoriais e diagnósticos deve ser realizada quando estes podem modificar positivamente o curso e o manuseio da anestesia, sem acrescentar riscos desnecessários para a criança.

  • A realização de exame hematimétrico, para avaliar a hemoglobina em crianças saudáveis, tem pouco impacto sobre a programação da cirurgia. Muitas vezes será detectado um grau moderado de anemia que não aumenta a morbidade perioperatória (60). Este exame deve ser reservado para crianças que possuem história e exame físico associados com doenças das células sanguíneas ou as que apresentam sangramento frequente (61).
  • Os testes de coagulação com valores dentro dos limites de normalidade não descartam uma alteração na coagulação. O tempo de protrombina rotineiramente usado só avalia o mecanismo extrínseco da coagulação, possuindo pouca sensibilidade para detectar defeitos específicos da coagulação. Já o tempo de tromboplastina parcialmente ativado avalia o mecanismo intrínseco, sendo mais útil na detecção de doenças específicas da coagulação. Entretanto, este teste pode estar normal mesmo na presença de doença. Apesar disso, a Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço recomenda a avaliação laboratorial da coagulação em crianças com história que indicam potenciais alterações da coagulação (62).
  • A avaliação pré-operatória dos gases sanguíneos arterial raramente é solicitada. Além disso, este teste não melhora a qualidade da avaliação e a estratificação do risco anestésico-cirúrgico (63).
  • A solicitação de ionograma é importante somente para a criança com uma história que sugere alteração do balanço eletrolítico por uma doença, como insuficiência renal, ou quando a criança utiliza alguma medicação que pode alterar o equilíbrio hidroeletrolítico, a função renal ou a hepática (27).
  • O exame de urina sem história ou exame físico que possa sugerir doença renal ou infecção das vias urinária não tem nenhuma indicação (64). Por outro lado, o teste de gravidez pela urinálise é recomendado pela Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), para adolescentes em idade potencialmente reprodutiva (65).
  • O exame físico e a história da criança têm, na maioria das vezes, mais importância que a realização de uma radiografia de tórax, porque na maioria dos casos raramente terá impacto significativo na evolução perioperatória. Contudo, nas crianças que possuem nódulos linfáticos cervicais com indicação de biópsia por suspeita de linfoma, a radiografia de tórax pode ser útil. Geralmente, estas crianças podem apresentar pouco ou nenhum sintoma clínico, apesar de uma massa no mediastino anterior, de crescimento muito rápido, cujas implicações anestésicas podem ser graves (obstrução das vias aéreas) (66).
  • Na presença de doença pulmonar crônica a realização de espirometria pode ser útil para a avaliação do risco de eventos adversos respiratórios (63). Especialmente em crianças asmáticas, a medida do pico de fluxo ou o volume expiratório forçado em um segundo podem ser facilmente realizados, não são invasivos, possuem baixo custo e podem detectar a resposta ao medicamento e registrar a evolução do prejuízo causado pela doença pulmonar crônica. Apesar do valor positivo desse teste, a sua realização depende da colaboração ativa da criança, significando sua limitação para crianças menores que 5 anos de idade (67).
  • A criança com déficit de crescimento, baixa tolerância ao exercício e infecções repetidas e frequentes do trato respiratório podem ser portadoras de doença cardíaca (27). Nestas crianças é recomendado pedir uma consulta interdisciplinar e fazer uma avaliação cardíaca usando o ecocardiograma, que auxilia no diagnóstico do defeito de condução cardíaca ou valvares. Algumas doenças também podem evoluir com doença cardíaca, como é o caso da distrofia muscular de Duchenne; que muitas vezes se associa a distúrbio do ritmo e acometimento da musculatura ventricular. Nestas circunstâncias, a realização de ECG pode mostrar um desvio do eixo para a direita, anomalias na condução átrio-ventricular ou ventricular (27).
A avaliação pré-operatória da criança deve utilizar critérios clínicos e laboratoriais que ajudem na adequação das condutas perioperatórias contribuindo positivamente para a diminuição da morbidade associada com o procedimento anestésico-cirúrgico.

10. Orientação dos pais e da criança: esclarecimento, jejum e estratégias não farmacológicas

Faz parte da avaliação pré-anestésica o esclarecimento e a orientação dos pais e da criança em relação ao procedimento anestésico-cirúrgico ao qual será submetida. Esta orientação pode ser feita no ambulatório de anestesia ou na visita pré-anestésica de maneira verbal ou escrita. É relevante a utilização de discurso facilmente compreensível e adequado para o nível de cognição de ambos: pais e criança. Nessa ocasião, o anestesiologista explica como será o procedimento desde a admissão até os cuidados no pós-operatório - o tempo de jejum necessário (8º highlight), a administração de MPA, a indução da anestesia, a associação com a anestesia regional, os critérios de alta da sala de recuperação e hospitalar, a avaliação e tratamento da dor no pós-operatório e, finalmente, a incidência de complicações. É comum a presença, em grau variado, de ansiedade devido à separação dos pais no momento de admissão ao centro cirúrgico e medo do desconhecido. É conhecido que pais ansiosos podem tornar suas crianças também ansiosas com repercussões durante e após o período de internação hospitalar.

Algumas estratégias podem ser úteis quando empregadas para diminuir a ansiedade do binômio pais-criança (42). Entre elas podemos citar:
  1. Consultório de avaliação pré-anestésica;
  2. Cartilha contendo explicações da anestesia;
  3. Vídeo com conteúdo explicativo sobre anestesia (43);
  4. Presença dos pais no momento da indução da anestesia (44);
  5. Emprego de medicação pré-anestésica (MPA) (45).
Quando empregadas separadamente, a eficácia da estratégia é diminuída em comparação à associação de duas ou mais. A presença dos pais no momento da indução anestésica pode significar um potencial benefício para diminuir a ansiedade deles e da criança no momento da admissão ao centro cirúrgico (44), entretanto, essa estratégia pode comprometer a rotina do centro cirúrgico, dentre outras circunstâncias.

Acabamos por incluir como décimo highlight a Orientação dos pais e da criança por tratar-se de item fundamental para a segurança da anestesia. Os pacientes e seus familiares devem ter um papel pró-ativo quanto a sua própria segurança e devem receber informações e orientações compreensíveis e discutir quanto a alternativas de técnicas, sempre focando na qualidade e na minimização de riscos.

Referências bibliográficas
27. VON UNGEM-STERNBERG BS, HABRE W. Pediatric anesthesia − potential risks and their assessment: part II. Pediatric Anesth, 2007; 17:311-20.
42. Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ et al. Preoperative anxiety in children. Arch Pediatr Psychol, 1991;16:193-212.
43. Cassady JF Jr, Wysocki TT, Miller KM et al. Use of a preanesthetic video for facilitation of parental education and anxiolysis before pediatric ambulatory surgery. Anesth Analg, 1999;88:246-250.
44. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I et al. Predicting which child-parent pair will benefi t parental presence during induction of anesthesia: a decision-making approach. Anesth Analg, 2006;102:81-84.
45. Kain ZN, Mayes LC, Wang SM et al. Parental presence and a sedative premedicant for children undergoing surgery: a hierarchical study. Anesthesiology, 2000;92:939-946.
48. Khalil SN, Vije HN, Kee SS et al. A paediatric trial comparing midazolam/Syrpalta mixture with premixed midazolam syrup. Paediatr Anesth, 2003;13:205-209.
49. Turhanolu S, Kararmaz A, Ozyilmaz MA et al. Effects of different doses of oral ketamine for premedication of children. Eur J Anaesthesiol, 2003;20:56-60.
50. Nishina K, Mikawa K, Shiga M et al. Clonidine in paediatric anaesthesia. Paediatr Anaesth, 1999;9:187-202.
53. Bagatini A, Gomes CR, Masella MZ et al. Dexmedetomidina: farmacologia e uso clínico. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:606-617.
60. Meneghini L, Zadra N, Zanette G et al. The usefulness of routine preoperative laboratory tests for one-day surgery in healthy children. Paediatr Anaesth, 1998; 8:11-15.
61. Goodwin SR. Perioperative implications of hemoglobinopathies. Anesth Analg, 1998;86(suppl):30-44.
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63. Rock P, Passannante A. Preoperative assessment: pulmonary. Anesthesiol Clin North Am, 2004;22:77-91.
64. O’Connor ME, Drasner K. Preoperative laboratory testing of children undergoing elective surgery. Anesth Analg, 1990;70:176-180.
65. Practice advisory for preanethesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2002;96:485-496.
66. American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care – Preoperative chest radiographs. Pediatrics, 1983;71:858.
67. Banzett RB, Dempsey JA, O’Donnell DE et al. Symptom perception and respiratory sensation in asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2000;162:1178-1182.

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