24 de maio de 2010

Artigo recomendado


Lancet Oncol. 2008 May;9(5):485-93.
Improvement of informed consent and the quality of consent documents.
Jefford M, Moore R.
Division of Haematology and Medical Oncology, Peter MacCallum Cancer Centre, VIC, Australia. Michael. Jeff ord@petermac.org

Abstract

Guidelines on informed consent intend to protect patients and promote ethical research conduct. To give informed consent, individuals should understand the purpose, process, risks, benefits, and alternatives to research (or a proposed clinical intervention) and make a free, voluntary decision about whether to participate. Many participants have incomplete understanding of various features of clinical trials. Issues associated with the length, format, and language of documents for written informed consent are common. Here, we analyse the written consent form, particularly in the context of clinical research, and the discussions that take place between clinician or investigator and patient. We review strategies to improve consent forms, particularly the use of plain language. Recommendations are made on discussions between investigator and patient to improve participant comprehension and satisfaction with the informed-consent process.

PMID: 18452859 [PubMed - indexed for MEDLINE]

MeSH Terms:
  • Clinical Trials as Topic
  • Communication
  • Comprehension*
  • Consent Forms/ethics
  • Consent Forms/standards*
  • Decision Support Techniques
  • Disclosure/ethics
  • Disclosure/standards*
  • Ethics, Clinical/education
  • Guidelines as Topic
  • Health Knowledge, Attitudes, Practice*
  • Humans
  • Informed Consent/ethics
  • Informed Consent/standards*
  • Language*
  • Patient Education as Topic/ethics
  • Patient Education as Topic/standards*
  • Patient Rights
  • Patient Satisfaction
  • Patient Selection
  • Personal Autonomy
  • Professional-Patient Relations

18 de maio de 2010

Safety Symposium: “Qualidade do cuidado: segurança do paciente”


O objetivo das intervenções relacionadas aos cuidados com a saúde é o de promover benefícios aos pacientes, o que nem sempre acontece. A combinação complexa de processos, tecnologias e interações humanas que constitui o sistema moderno de saúde, também envolve riscos inevitáveis de eventos adversos que ocorrem frequentemente. Eventos adversos implicam em custos adicionais e prejuízos incalculáveis para os estabelecimentos e entidades ligados à saúde, sem falar nos prejuízos morais que comprometem a credibilidade e geram insatisfações por parte do público em geral.

O princípio da Segurança é fundamental para o cuidado com o paciente e um componente crítico na qualidade de gerenciamento no ambiente de saúde. O seu desenvolvimento implica na implantação de um vasto sistema de ações que abrangem o gerenciamento da segurança do meio ambiente, o gerenciamento de riscos, o controle de infecção, o uso seguro de medicamentos, dispositivos médicos, práticas clínicas seguras e segurança em geral no ambiente de cuidados com a saúde. Em suma, é um princípio que abrange todas as áreas e profissionais da saúde, sem falar no paciente que é o foco central de todas as ações.

A proposta do Safety Symposium é levantar a discussão sobre os conceitos que envolvem a segurança do paciente, a segurança do profissional de saúde e também a segurança de processos, com o objetivo maior de se chegar a um entendimento comum e de se elaborar propostas que visem a redução dos riscos inerentes à prática diária no ambiente de saúde.

Data: 21 de maio de 2010
Horário: 08h00 às 19h30
O Simpósio será transmitido em tempo real pela internet.
Para saber mais clique neste link.

14 de maio de 2010

A visão de advogados e tribunais sobre o Termo de Consentimento da Anestesia - Artigo recomendado


Rev Bras Anestesiol, 2010;60(2):207-214
Termo de Consentimento Informado: a Visão dos Advogados e Tribunais
Adriano Marteleto Godinho, Livia Hallack Lanziotti, Bruno Salome de Morais

Justificativa e objetivos:
Nos últimos anos, houve no Brasil um aumento do número de ações judiciais em função de erros médicos, devido, sobretudo, a uma conscientização cada vez maior da população em busca de qualidade no atendimento que lhe é oferecido. De acordo com a Constituição da República de 1988 e o Código de Defesa do Consumidor, o médico não pode submeter o seu paciente a tratamento ou procedimento terapêutico sem antes obter seu consentimento. O objetivo deste artigo foi conferir aos profissionais da medicina uma visão jurídica acerca do universo do consentimento informado.

Conteúdo:
O texto aborda o histórico, conceitos e fundamentos do Termo de Consentimento, requisitos para validade, a saber: capacidade do paciente, voluntariedade, compreensão e prestação das informações relevantes, assim como circunstâncias que dispensam o consentimento.

Conclusões:
Por meio da assinatura do Termo de Consentimento Informado o paciente declara estar ciente da natureza da intervenção médica e dos correspondentes riscos, assumindo-os livremente. Espera-se com este artigo tornar a classe médica mais consciente dos aspectos legais que giram em torno do tema, para que, a partir daí, sejam evitados os equívocos que costumeiramente transferem a sagrada relação médico-paciente dos consultórios e hospitais para os fóruns e tribunais.

Unitermos:
ÉTICA MEDICA: termo de consentimento; consentimento informado


12 de maio de 2010

Artigo recomendado


J Anesth. 2005;19(4):315-9.
Informed consent for anesthesia: survey of current practices in Japan.
Sakaguchi M, Maeda S.
Health Care Administration and Management, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University, 3-1-1 Maidashi, Higashi-ku, Fukuoka 812-8582, Japan.

Abstract

Anesthesia requires informed consent because it is an invasive procedure with certain risks. However, the state of informed consent for anesthesia in Japan remains unclear. The purpose of this survey was to examine the state of informed consent for anesthesia in Japan. A questionnaire was sent to all hospitals certified by the Japanese Society of Anesthesiologists (n = 854). The questionnaire consisted of four sections: explanation of the anesthesia, method of documentation, consent for anesthesia, and other information such as the hospital's size. A total of 504 (59.0%) questionnaires were completed and returned. At 96.7% of hospitals, an anesthesiologist would explain the scheduled anesthesia. Most departments provide an explanation of dental damage, malignant hyperthermia, and nausea/vomiting. Explanation of anesthesia was standardized at 59.0% of hospitals. A written description was handed out to patients routinely at 61.3% of hospitals. Although consent for anesthesia was obtained at more than 90% of departments, only 59.9% of departments would keep records of having obtained consent. This survey found that the explanation of anesthesia varied among hospitals and was not standardized in Japan. Further attention is needed on how to improve the documentation of informed consent.

PMID: 16261470 [PubMed - indexed for MEDLINE]

MeSH Terms:
  • Anesthesia*/standards
  • Communication
  • Consent Forms
  • Health Care Surveys*
  • Hospitals
  • Humans
  • Informed Consent*
  • Japan
  • Patient Education as Topic/standards
  • Questionnaires

10 de maio de 2010

3º Passo: Documentos e Termo de Consentimento de Anestesia e Sedação

O Termo de Consentimento Esclarecido de Anestesia não é obrigatório por lei, porém é um instrumento que contribui para a construção de uma relação de confiança entre médico e paciente.

O diálogo é muito importante para o entendimento, por parte do paciente, sobre a melhor técnica anestésica para o seu caso e sobre os riscos e benefícios da anestesia a que será submetido, garantindo maior segurança durante o procedimento.

O Código de Ética Médica (recentemente atualizado) descreve: “É vedado ao médico: Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.”­­­­­­­­­

O documento surgiu da necessidade de comprovação de que o médico tenha informado ao paciente os procedimentos e riscos do ato médico.

Caso o paciente se negue a assinar o Termo, é importante que o anestesista tenha um diálogo franco com ele, antes de qualquer procedimento, para que o mesmo concorde com a técnica anestésica proposta e assine o documento. Neste caso, o médico deve estar acompanhado de outros profissionais para facilitar uma prova testemunhal futura.


Hoje demos início à apresentação do 3º Passo para a Anestesia Segura. Como de costume, preparamos também uma enquete relacionada ao tema . Agora que você já leu este post, volte ao topo do site (cabeçalho) e deixe sua opinião!

5 de maio de 2010

Dia Mundial de Higienização das Mãos


Hoje (5 de maio) é comemorado o Dia Mundial de Higienização das Mãos e diversas atividades estão sendo realizadas em todo o mundo, visando, principalmente, a conscientização dos profissionais da Saúde.

Aqui no blog nós já falamos sobre este assunto algumas vezes (ver as postagens Higienização das Mãos e Uso de Luvas e Introdução 1º Passo), pois é o tema central do 1º Passo para a Anestesia Segura. Também realizamos uma enquete com os leitores do blog sobre o uso do álcool-gel para higienização das mãos (ver resultado).

A higienização das mãos é a maneira mais simples e efetiva de reduzir e prevenir casos de infecção hospitalar. Esta ação faz parte da campanha mundial da Organização Mundial de Saúde (OMS): “Salve vidas: higienize as mãos”, e protege não somente o paciente, mas você também.

Se você promoveu ou participou de alguma atividade em comemoração ao Dia Mundial de Higienização das Mãos, conte-nos aqui. Divida sua experiência com os leitores e autores deste blog.

3 de maio de 2010

2º Passo: highlights 8 a 10 - Última parte


Fonte: Avaliação Pré-anestésica em Crianças - Ana Cíntia Carneiro Leão, Débora de Oliveira Cumino e Emília Aparecida Valinetti. Educação Continuada – Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) – texto extraído parcialmente.

8. Medicação pré-anestésica (MPA)

A medicação pré-anestésica é outra ferramenta muito utilizada para atenuar a ansiedade e promover sedação da criança (Tabela 7). As crianças menores que 6 meses de idade não se beneficiarão dessa estratégia, já que é muito fácil separá-la dos pais usando palavras carinhosas e afagos. A questão é qual agente e via de administração que devem ser escolhidos para as crianças maiores e que podem se beneficiar dessa intervenção? Em relação à via de administração, parece estar bem estabelecido que a via oral seja a mais atrativa e confortável para a criança e o anestesiologista, salvo as contra-indicações. Por esta razão, é importante que seja alta a biodisponibilidade do fármaco por via oral ou transmucosa.

Quanto ao medicamento, no presente, o midazolam é o agente-padrão. Este fármaco, usado 30 minutos antes da anestesia, por via oral, na apresentação de xarope ou preparado com solução de glicose na dose de 0,5 mg/kg, é capaz de produzir sedação e ansiólise, sem retardar o período de alta da recuperação pós-anestésica (48).

Outra alternativa para MPA por via oral é o agente inibidor dos receptores N-metil D-aspartato (NMDA), a cetamina, que possui propriedades sedativa e analgésica. Os efeitos adversos, como o nistagmo e a alucinação, podem provocar ansiedade nos pais, motivo pelo qual, estes devem ser avisados e esclarecidos (49).

Os agonistas α2-adrenérgicos possuem efeito sedativo, ansiolítico e analgésico. Quando utilizados por via oral na criança, atenuam os efeitos indesejáveis da ativação simpática frente ao estresse anestésico-cirúrgico, diminuem a necessidade de anestésicos e analgésicos no intra e pós-operatório, e exibem estabilidade cardiovascular durante o procedimento (50). A clonidina é um agonista parcial dos receptores α2-adrenérgicos na proporção de 200:1 em relação ao α1. A dose de 4 μg/kg exibiu o melhor efeito sedativo com menores efeitos adversos. O início de ação surge em torno de 30 minutos, alcançando efeito máximo entre 60 e 100 minutos. Esta pode ser considerada uma desvantagem na sua utilização como MPA.

A dexmedetomidina é outro agente agonista α2-adrenérgico em uso na clínica. Este fármaco é 8 vezes mais seletivo para receptores α2 do que a clonidina - 1600:1 em relação ao alfa1. O seu perfil farmacocinético torna esse agente muito interessante para ser usado como MPA, na criança. A dexmedetomidina possui meia-vida de distribuição rápida, ou seja, cerca de 6 minutos, e meia-vida de eliminação em torno de 2 horas (53).


9. Exames laboratoriais

Durante a consulta, o anestesiologista deve observar o comportamento e a atividade física, enquanto colhe informações úteis para a avaliação da criança. A solicitação de exames laboratoriais e diagnósticos deve ser realizada quando estes podem modificar positivamente o curso e o manuseio da anestesia, sem acrescentar riscos desnecessários para a criança.

  • A realização de exame hematimétrico, para avaliar a hemoglobina em crianças saudáveis, tem pouco impacto sobre a programação da cirurgia. Muitas vezes será detectado um grau moderado de anemia que não aumenta a morbidade perioperatória (60). Este exame deve ser reservado para crianças que possuem história e exame físico associados com doenças das células sanguíneas ou as que apresentam sangramento frequente (61).
  • Os testes de coagulação com valores dentro dos limites de normalidade não descartam uma alteração na coagulação. O tempo de protrombina rotineiramente usado só avalia o mecanismo extrínseco da coagulação, possuindo pouca sensibilidade para detectar defeitos específicos da coagulação. Já o tempo de tromboplastina parcialmente ativado avalia o mecanismo intrínseco, sendo mais útil na detecção de doenças específicas da coagulação. Entretanto, este teste pode estar normal mesmo na presença de doença. Apesar disso, a Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço recomenda a avaliação laboratorial da coagulação em crianças com história que indicam potenciais alterações da coagulação (62).
  • A avaliação pré-operatória dos gases sanguíneos arterial raramente é solicitada. Além disso, este teste não melhora a qualidade da avaliação e a estratificação do risco anestésico-cirúrgico (63).
  • A solicitação de ionograma é importante somente para a criança com uma história que sugere alteração do balanço eletrolítico por uma doença, como insuficiência renal, ou quando a criança utiliza alguma medicação que pode alterar o equilíbrio hidroeletrolítico, a função renal ou a hepática (27).
  • O exame de urina sem história ou exame físico que possa sugerir doença renal ou infecção das vias urinária não tem nenhuma indicação (64). Por outro lado, o teste de gravidez pela urinálise é recomendado pela Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), para adolescentes em idade potencialmente reprodutiva (65).
  • O exame físico e a história da criança têm, na maioria das vezes, mais importância que a realização de uma radiografia de tórax, porque na maioria dos casos raramente terá impacto significativo na evolução perioperatória. Contudo, nas crianças que possuem nódulos linfáticos cervicais com indicação de biópsia por suspeita de linfoma, a radiografia de tórax pode ser útil. Geralmente, estas crianças podem apresentar pouco ou nenhum sintoma clínico, apesar de uma massa no mediastino anterior, de crescimento muito rápido, cujas implicações anestésicas podem ser graves (obstrução das vias aéreas) (66).
  • Na presença de doença pulmonar crônica a realização de espirometria pode ser útil para a avaliação do risco de eventos adversos respiratórios (63). Especialmente em crianças asmáticas, a medida do pico de fluxo ou o volume expiratório forçado em um segundo podem ser facilmente realizados, não são invasivos, possuem baixo custo e podem detectar a resposta ao medicamento e registrar a evolução do prejuízo causado pela doença pulmonar crônica. Apesar do valor positivo desse teste, a sua realização depende da colaboração ativa da criança, significando sua limitação para crianças menores que 5 anos de idade (67).
  • A criança com déficit de crescimento, baixa tolerância ao exercício e infecções repetidas e frequentes do trato respiratório podem ser portadoras de doença cardíaca (27). Nestas crianças é recomendado pedir uma consulta interdisciplinar e fazer uma avaliação cardíaca usando o ecocardiograma, que auxilia no diagnóstico do defeito de condução cardíaca ou valvares. Algumas doenças também podem evoluir com doença cardíaca, como é o caso da distrofia muscular de Duchenne; que muitas vezes se associa a distúrbio do ritmo e acometimento da musculatura ventricular. Nestas circunstâncias, a realização de ECG pode mostrar um desvio do eixo para a direita, anomalias na condução átrio-ventricular ou ventricular (27).
A avaliação pré-operatória da criança deve utilizar critérios clínicos e laboratoriais que ajudem na adequação das condutas perioperatórias contribuindo positivamente para a diminuição da morbidade associada com o procedimento anestésico-cirúrgico.

10. Orientação dos pais e da criança: esclarecimento, jejum e estratégias não farmacológicas

Faz parte da avaliação pré-anestésica o esclarecimento e a orientação dos pais e da criança em relação ao procedimento anestésico-cirúrgico ao qual será submetida. Esta orientação pode ser feita no ambulatório de anestesia ou na visita pré-anestésica de maneira verbal ou escrita. É relevante a utilização de discurso facilmente compreensível e adequado para o nível de cognição de ambos: pais e criança. Nessa ocasião, o anestesiologista explica como será o procedimento desde a admissão até os cuidados no pós-operatório - o tempo de jejum necessário (8º highlight), a administração de MPA, a indução da anestesia, a associação com a anestesia regional, os critérios de alta da sala de recuperação e hospitalar, a avaliação e tratamento da dor no pós-operatório e, finalmente, a incidência de complicações. É comum a presença, em grau variado, de ansiedade devido à separação dos pais no momento de admissão ao centro cirúrgico e medo do desconhecido. É conhecido que pais ansiosos podem tornar suas crianças também ansiosas com repercussões durante e após o período de internação hospitalar.

Algumas estratégias podem ser úteis quando empregadas para diminuir a ansiedade do binômio pais-criança (42). Entre elas podemos citar:
  1. Consultório de avaliação pré-anestésica;
  2. Cartilha contendo explicações da anestesia;
  3. Vídeo com conteúdo explicativo sobre anestesia (43);
  4. Presença dos pais no momento da indução da anestesia (44);
  5. Emprego de medicação pré-anestésica (MPA) (45).
Quando empregadas separadamente, a eficácia da estratégia é diminuída em comparação à associação de duas ou mais. A presença dos pais no momento da indução anestésica pode significar um potencial benefício para diminuir a ansiedade deles e da criança no momento da admissão ao centro cirúrgico (44), entretanto, essa estratégia pode comprometer a rotina do centro cirúrgico, dentre outras circunstâncias.

Acabamos por incluir como décimo highlight a Orientação dos pais e da criança por tratar-se de item fundamental para a segurança da anestesia. Os pacientes e seus familiares devem ter um papel pró-ativo quanto a sua própria segurança e devem receber informações e orientações compreensíveis e discutir quanto a alternativas de técnicas, sempre focando na qualidade e na minimização de riscos.

Referências bibliográficas
27. VON UNGEM-STERNBERG BS, HABRE W. Pediatric anesthesia − potential risks and their assessment: part II. Pediatric Anesth, 2007; 17:311-20.
42. Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ et al. Preoperative anxiety in children. Arch Pediatr Psychol, 1991;16:193-212.
43. Cassady JF Jr, Wysocki TT, Miller KM et al. Use of a preanesthetic video for facilitation of parental education and anxiolysis before pediatric ambulatory surgery. Anesth Analg, 1999;88:246-250.
44. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I et al. Predicting which child-parent pair will benefi t parental presence during induction of anesthesia: a decision-making approach. Anesth Analg, 2006;102:81-84.
45. Kain ZN, Mayes LC, Wang SM et al. Parental presence and a sedative premedicant for children undergoing surgery: a hierarchical study. Anesthesiology, 2000;92:939-946.
48. Khalil SN, Vije HN, Kee SS et al. A paediatric trial comparing midazolam/Syrpalta mixture with premixed midazolam syrup. Paediatr Anesth, 2003;13:205-209.
49. Turhanolu S, Kararmaz A, Ozyilmaz MA et al. Effects of different doses of oral ketamine for premedication of children. Eur J Anaesthesiol, 2003;20:56-60.
50. Nishina K, Mikawa K, Shiga M et al. Clonidine in paediatric anaesthesia. Paediatr Anaesth, 1999;9:187-202.
53. Bagatini A, Gomes CR, Masella MZ et al. Dexmedetomidina: farmacologia e uso clínico. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:606-617.
60. Meneghini L, Zadra N, Zanette G et al. The usefulness of routine preoperative laboratory tests for one-day surgery in healthy children. Paediatr Anaesth, 1998; 8:11-15.
61. Goodwin SR. Perioperative implications of hemoglobinopathies. Anesth Analg, 1998;86(suppl):30-44.
62. Asaf T, Reuveni H, Yermiahu T et al. The need for routine preoperative coagulation screening tests (prothrombin time PT/partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolayngol, 2001;61:217-222.
63. Rock P, Passannante A. Preoperative assessment: pulmonary. Anesthesiol Clin North Am, 2004;22:77-91.
64. O’Connor ME, Drasner K. Preoperative laboratory testing of children undergoing elective surgery. Anesth Analg, 1990;70:176-180.
65. Practice advisory for preanethesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2002;96:485-496.
66. American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care – Preoperative chest radiographs. Pediatrics, 1983;71:858.
67. Banzett RB, Dempsey JA, O’Donnell DE et al. Symptom perception and respiratory sensation in asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2000;162:1178-1182.

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