19 de fevereiro de 2010

Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia (6º highlight - 1º Passo)

Em relação à prevenção das pneumonias relacionadas à ventilação e ao processamento de materiais utilizados em anestesia, o CDC (Centers for Disease Control and Prevention/ Hospital Infections Program) definiu condutas que são utilizadas internacionalmente e estão disponíveis abaixo. A Associação dos Anestesistas da Grã Bretanha e Irlanda relatou o risco de transmissão de patógenos veiculados pelo sangue pelos equipamentos anestésicos, recomendando o uso de filtros microbianos no circuito para prevenir a transmissão de hepatite C.

Os materiais/ equipamentos anestésicos são classificados como críticos, quando entram em contato com lesões de mucosas ou semi-críticos se o contato é com mucosa íntegra ou fluídos corpóreos, logo necessitam de esterilização ou desinfecção respectivamente. A termo-desinfecção é o procedimento recomendado para desinfecção. A autoclavação seria preferida se não danificasse os circuitos, optando-se por métodos físico-químicos mais demorados, necessitando haver maior disponibilidade de circuitos. O uso de descartáveis implica em maiores custos, causando problemas com os financiadores da assistência e também com a disponibilidade de um local para guarda do estoque dos materiais/ equipamentos.

Equipamentos de Assistência Ventilatória
  • Usar água esterilizada para umidificação. Não há recomendação para uso preferencial do sistema fechado e contínuo de abastecimento do umidificador. 
  • Drenar condensados acumulados no circuito. Evitar transferência de condensado para a traquéia do paciente. Higienizar as mãos após este procedimento.
  • Usar preferencialmente dispositivos trocadores de umidade e calor do tipo HME (do inglês, heat and moisture exchangers), se não houver contra-indicações. Em metanálise realizada em 2005 por KOLA, mostrou-se redução significativa na incidência de PAV com o uso de HME em comparação com os sistemas convencionais de umidificação e aquecimento, particularmente entre os pacientes mantidos com ventilação mecânica por mais de sete dias.
  • Até o momento, não existe evidência científica que os filtros de membrana hidrofóbica sejam superiores aos filtros eletrostáticos, devendo ser preteridos até que seja comprovada sua superioridade, pois são mais caros.
  • AMBU e outros acessórios de assistência respiratória devem ser esterilizados ou sofrer desinfecção de alto nível. Mantê-los secos e protegidos, quando não usados.
  • Desmontar os circuitos e acessórios, acondicionando-os em caixa plástica fechada e encaminhar ao centro de material, onde será submetido ao processo de limpeza mecânica com água e detergente enzimático, à temperatura de 70ºC, e pré-secagem em lavadora específica - Gettinge.
  • Após a limpeza e pré-secagem, os materiais são transferidos para a secadora, onde é completada a secagem com ar quente a uma temperatura de 70ºC pelo período de 30 minutos.
  • Os materiais termo-resistentes, como traquéias e adaptadores, são embalados em papel grau cirúrgico, etiquetados e submetidos ao processo de esterilização pelo vapor seco saturado sob pressão (autoclave) a temperatura de 133ºC, por 7 minutos de exposição ao vapor e 20 de secagem.
  • Nos materiais termosensíveis como AMBU, válvulas, reservatórios de oxigênio, máscaras, umidificadores e nebulizadores, realiza-se uma secagem complementar com ar comprimido, depois são embalados, etiquetados e esterilizados pelo plasma de peróxido de hidrogênio, com exposição de 15 minutos a uma temperatura de 45ºC. Tempo total de processo de 78 minutos.
  • Após o processo de esterilização, os materiais são encaminhados ao centro cirúrgico, onde serão armazenados em local fechado.
  • Frequência de troca dos circuitos – diariamente, plantão noturno. Após toda anestesia geral de pacientes com isolamento de contato I, II e respiratório, é realizada troca dos circuitos e acessórios.
  • Durante o processo de organização da sala operatória, os circuitos esterilizados são adaptados nos respectivos aparelhos de anestesia.
Todos os equipamentos de anestesia devem ser checados antes de cada procedimento pelo anestesista, utilizando-se o Checklist previamente estabelecido. Este checklist será apresentado no Passo 5 – Checagem de Segurança!

Intubação
  • Usar cânula esterilizada e técnica asséptica: luvas estéreis e máscara cirúrgica. Lâmina de laringoscópio foi fonte de transmissão cruzada de Pseudomonas aeruginosa em UTI pediátrica e neonatal e foi implicada em surto por S. aureus meticilino resistente por descontaminação deficiente (KING, 2001). Aliás, uma pesquisa revelou que não existe padronização quanto ao reprocessamento da lâmina do laringoscópio após seu uso.
  • Não reprocessar cânula traqueal.
  • Considerar o uso de cânulas com via de aspiração supra-balonete.
Traqueostomia
  • Realizar traqueostomia sob condições assépticas, preferencialmente em sala cirúrgica.
  • Quando trocar cânula de traqueostomia, usar técnica asséptica e cânula esterilizada ou com desinfecção de alto-nível.
  • O curativo da traqueostomia deve ser trocado diariamente e sempre que sujo ou úmido.
Aspiração de Secreções Endotraqueais
  • Usar técnica asséptica para aspiração traqueal: luvas esterilizadas e máscara.
  • Utilizar sondas esterilizadas e de uso único.
  • Se houver necessidade de lavar a cânula traqueal, utilizar água esterilizada.
  • Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de secreções. No entanto, o sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, arritmias e de contaminação e deve ser preferido, principalmente, em situações nas quais são usados valores de PEEP elevados, como na lesão pulmonar aguda (JERRE et al, 2007; FARIAS; FREIRE; RAMOS, 2006).
  • A principal vantagem do sistema fechado é realizar a aspiração sem a desconexão do circuito do ventilador. Isso, além de determinar menor alteração hemodinâmica e nas trocas gasosas, poderia implicar num menor risco de infecção. Porém, os estudos realizados não mostraram menor frequência de pneumonia com o sistema fechado (LORENTE, 2005). 
  • Uma manobra de recrutamento após a aspiração pode minimizar os efeitos da aspiração traqueal (EL MASRY et al, 2005). 
  • A aspiração da cavidade oral deve ser realizada após a aspiração da cânula traqueal.
Programas de controle de infecção devem incluir o circuito anestésico e todos os seus acessórios (máscara facial, material de entubação, tubos endotraqueais e nasotraqueais), materiais de intubação (lâminas do laringoscópio e cânulas) e outros materiais empregados como bolsa de ressuscitação e máscaras de oxigênio.

A limpeza prévia dos artigos no próprio centro cirúrgico deve ser desencorajada e se optar por realizá-la na Central de Material, para melhor qualidade e uniformização deste procedimento básico do reprocessamento. A definição de um protocolo ou rotina de processamento e desinfecção dos materiais e equipamentos utilizados em anestesia é vital para o controle de infecções em pacientes submetidos à anestesia. Equipe multiprofissional, em parceria com a CCIH, enfermagem, engenharia clínica, etc. com programa educativo e auditorias periódicas.

A vigilância e análise da equipe de anestesia da ocorrência de complicações infecciosas no período pós-operatório são fundamentais para que se possa identificar os pontos de melhoria na prevenção de infecções de origem respiratória.

Continue acompanhando os 10 highlights:
1. Higienização das mãos
2. Cuidados durante acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais
3. Controle da glicemia
4. Controle da temperatura corporal
5. Manobras de ventilação e oxigenação
6. Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia
7. Administração de Antibióticos – dose certa, hora certa, antibiótico certo (próximo!)
8. Estratégias de reposição volêmica – hidratação e transfusão
9. Administração de medicamentos
10. Analgesia Adequada no Pós-Operatório

Referências:
EL MARSRY, A.; WILLIAMS, P. F.; CHIPMAN, D. W.; KRATOHVIL, J. P., KACMAREK, R. M. The impact of closed endotracheal suctioning systems on mechanical ventilator performance. Respir Care. 2005;50(3):345-53.
FARIAS, G. M.; FREIRE, I. L. S.; RAMOS, C. S. Aspiração endotraqueal: Estudo em Pacientes de uma unidade urgência e terapia intensiva de um Hospital da região metropolitana de Natal – RN. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n.01, p.63-69, 2006. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_1/original_08.htm
JERRE, George et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. J. Bras. Pneumol. [online]. 2007, vol.33, supl. 22008-10-20], pp. 142-150.
KING TA; COOKE RPD. Developing an infection control policy for anesthesic equipment. J Hosp Infect (2001) 47: 257-261).
KOLA A, ECKMANNS T, GASTMEIER P et al. Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2005;31:5-11.
LORENTE, L; LECUONA, M; MARTIN, M.M; GARCIA, C; MORA, M. L, SIERRA, A. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system. Crit Care Med. 2005;33(1):115-9.

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