4 de fevereiro de 2010

Controle de Temperatura Corporal - 4º highlight (1º passo: Higienização das Mãos e Uso de Luvas)

A melhor maneira de esfriar um paciente é submetê-lo à anestesia.” – palavras do início do século XIX mostram a alta incidência de hipotermia acidental perioperatória associada ao procedimento anestésico-cirúrgico. Entende-se por hipotermia a temperatura sanguínea central menor que 36ºC.

O hipotálamo possui neurônios em sua porção anterior (área pré-óptica) que desempenham importante papel na termorregulação corpórea. Variações mínimas de temperatura de +/- 0,3ºC (36,2º <- 36,5º -> 36,8º) levam à ativação de mecanismos para a geração ou perda de calor. Receptores periféricos (pele, vísceras e medula espinhal) e modificações na temperatura do líquor que banha o hipotálamo ativam a resposta ascendente (SESSLER, 1997).

A anestesia contribui para diminuir a temperatura corpórea através da inibição direta da termorregulação hipotalâmica pelos anestésicos e diminuição do metabolismo. A hipotermia é mais acentuada na anestesia combinada (geral associada à regional). Não podemos esquecer a exposição do paciente ao ambiente frio das salas cirúrgicas, que aumenta a perda de calor, levando a quadros de vasoconstricção periférica, ativação do metabolismo do glicogênio e liberação do calor através da circulação periférica. Nas intervenções cirúrgicas em que há exposição de cavidades corporais pode haver perda maior de calor. Nos pacientes pediátricos (RN e prematuros) a imaturidade da resposta periférica ativa o metabolismo da gordura marrom, levando à liberação do calor.

Mecanismos de perda de calor: Radiação, Condução, Convecção e Evaporação. Dentre eles, a radiação e a convecção contribuem mais para a perda ou ganho de calor no período perioperatório. O gráfico abaixo mostra os mecanismos de redistribuição de fluxo sanguíneo (calor) e periférico e suas tentativas de compensação.


Tipos de hipotermia, de acordo com a variação de temperatura:

Hipotermia leve: 35,8 a 36,3ºC
Hipotermia moderada: 34,9 a 35,7ºC
Hipotermia grave: abaixo de 34ºC

Pacientes que são mais susceptíveis a evoluir com queda de temperatura corpórea no período perioperatório:
  • Idosos;
  • Vítimas de trauma;
  • Pediátricos, principalmente neonatos;
  • Portadores de doenças crônicas consumptivas;
  • Submetidos a procedimentos de grande porte;
  • Com reposição volêmica agressiva.
Métodos de proteção de hipotermia acidental no período perioperatório:
Passivos – cobertores, mantas, etc.
Ativos – colchões térmicos, manta térmica e sistema de infusão de líquidos aquecidos.

Representamos no gráfico a comparação da eficiência de sistemas de proteção ativos, mostrando a maior eficiência do sistema ativo de convecção a quente.


Benefícios Clínicos da Hipotermia Induzida:
  • Diminuição da Taxa metabólica: aproximadamente 8%/ºC
  • Proteção de isquemia/hipóxia com redução de 1 a 3ºC
  • Diminuição na liberação de aminoácido excitatórios
  • Aumento dos limites de tolerância na Parada Cardíaca (aproximados):
         32ºC - de 3 a 9 minutos
         32 – 38ºC - de 9 a 15 minutos
         28 – 18ºC - de 15 a 45 minutos
         menor que 18ºC - de 45 a 60 minutos

Apesar dos benefícios da hipotermia citados pela literatura, estudo publicado recentemente na Anesthesiology demonstra que, em cirurgias para correção de aneurisma, nem a hipotermia intra-operatória nem drogas utilizadas para proteção cerebral modificaram os resultados neurológicos dos pacientes submetidos à clipagem temporária pesquisados a curto e longo prazo (HINDMAN, 2010).

Morbidade da hipotermia acidental:
  • Aumento da incidência de eventos cardiovasculares: isquemia/angina instável, infarto agudo do miocárdio, arritmias e parada cardíaca;
  • Ocorrências de tremores pós-operatórios associados a um aumento no consumo de oxigênio (VO2) com o intuito de aumentar a produção de calor;
  • Hiperatividade simpática: aumento dos níveis de catecolamina plasmática, com vasoconstrição, aumento da frequência cardíaca, pressão arterial, resistência vascular sistêmica e periférica (RVS e RVP);
  • Redução da função plaquetária e coagulopatia (diminuição da cascata da coagulação), levando a um aumento das perdas sanguíneas e aumento da necessidade de transfusão alogênica (FRANK, 2000);
  • Sensação de desconforto térmico e insatisfação do paciente;
  • Aumento do tempo de metabolização das drogas anestésicas, com prolongamento da ação e consequente aumento do tempo de recuperação pós-anestésica, e em alguns casos, do tempo de internação;
  • Função imunológica prejudicada relacionada com a inibição da fagocitose e da produção de anticorpos, causando um aumento na taxa de infecção hospitalar, relacionada mais fortemente à ferida operatória.
FRANK em 2000 referiu em estudo que o custo associado com a prevenção da hipotermia no perioperatório (US$ 20 pelo sistema de ar aquecido – manta térmica) é claramente benéfico quando comparado ao custo de hospitalização prolongada e cuidados médicos adicionais para tratar as complicações da hipotermia. Apresentou neste estudo os custos na internação de US$ 1.160/dia na UTI e US$ 165/dia de hospitalização adicional.

A Hipotermia e o sistema imunológico:

A vasoconstrição causada pelos mecanismos de termorregulação diminui a tensão de oxigênio subcutâneo, que está relacionado ao aumento da incidência de infecção na ferida cirúrgica (TAYEFEH, 1997). A hipotermia possui efeito direto sobre a imunidade celular e humoral e efeito indireto através da diminuição da oferta de O2 aos tecidos periféricos (BERT, 1997; IAIZZO, 1996). A diminuição de 1,9ºC na temperatura central demonstrou o aumento da incidência de infecções em pacientes hipotérmicos (19%) em relação aos mantidos normotérmicos (6%) sob aquecimento externo, inclusive com aumento do seu tempo de hospitalização em 20% (2,6 dias) (GREIF, 2000). A hipotermia, através da vasoconstrição, diminui a aproximação dos polimorfonucleares na ferida operatória, dificultando a destruição bacteriana, induzindo a produção de interleucinas X e II, aumentando as perdas de nitrogênio e diminuindo a produção de colágeno (MAUERMANN, 2006; SESSLER, 2001; SESSLER, 2002; HOPF, 1997).

Condutas:
  • Manter a normotermia entre 36,6 e 37ºC (sobretudo nos pacientes de extremos de idade: prematuros, crianças e idosos) contribui para minimizar o balanço nitrogenado negativo no pós-operatório. Lembrar-se sempre de precaver-se da Hipertermia (VAUGHAN, 1981).
  • O aquecimento de líquidos utilizados na reposição volêmica durante a cirurgia e a insuflação de ar aquecido diretamente na superfície do paciente diminuem a queda da temperatura central. A utilização de calor irradiado para aquecer o paciente antes do procedimento cirúrgico, evita a perda de calor central para a periferia devido à vasodilatação causada pelos anestésicos.
  • Manter a superfície corpórea exposta o mínimo possível, inibindo a perda de calor.
  • Para que haja a transferência de quantidades consideráveis de calor através da superfície da pele, há necessidade de, pelo menos, meia hora de aquecimento prévio (FRANK, 2000).
Continue acompanhando os 10 highlights:
1. Higienização das mãos
2. Cuidados durante acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais
3. Controle da glicemia
4. Controle da temperatura corporal
5. Manobras de ventilação e oxigenação (próximo!)
6. Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia
7. Administração de Antibióticos – dose certa, hora certa, antibiótico certo
8. Estratégias de reposição volêmica – hidratação e transfusão
9. Administração de medicamentos
10. Analgesia Adequada no Pós-Operatório

Referências:
BERT A, STEARNS G, FENG W et al. Normothermic cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Anesth, 1997;11:91-99.
FRANK SM, EL-RAHMANY HK, CATTANEO CG, BARNES RA. Predictors of Hypothermia during Spinal Anesthesia. Anesthesiology: May 2000 - Volume 92 - Issue 5 - pp 1330-1334.
GREIF R, AKCA O, HORN EP et al - Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N Engl J Med, 2000;342:161-167.
HINDMAN BJ, BAYMAN EO, PFISTERER WK, TORNER JC, TODD MM.No Association between Intraoperative Hypothermia or Supplemental Protective Drug and Neurologic Outcomes in Patients Undergoing Temporary Clipping during Cerebral Aneurysm Surgery: Findings from the Intraoperative Hypothermia for Aneurysm Surgery Trial. Anesthesiology:Jan 2010 - Volume 112 - Issue 1 - pp 86-101.
IAIZZO PA, KEHLER CH, CARR RJ et al - Prior hypothermia attenuates malignant hyperthermia in susceptible swine. Anesth Analg, 1996;82:803-809.
HOPF HW, HUNT TK, WEST JM et al. - Wound tissue oxygen tension predicts the risk of wound infection in surgical patients. Arch Surg, 1997;132:997-1004.
MAUERMANN WJ, NEMERGUT EC - The anesthesiologist’s role in the prevention of surgical site infections. Anesthesiology, 2006;105:413-421.
SESSLER DI - Perioperative thermoregulation and heat balance. Ann N Y Acad Sci, 1997;813:757-777.
SESSLER DI - Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology, 2001;95:531-543.
SESSLER DI, AKCA O - Nonpharmacological prevention of surgical wound infections. Clin Infect Dis, 2002;35:1397-1404.
TAYEFEH F, KURZ A, SESSLER DI et al – Thermoregulatory vasodilation decreases the venous partial pressure of oxygen. Anesth Analg, 1997;85:657-662.
VAUGHAN MS, VAUGHAN RW, CORK RC - Postoperative hypothermia in adults: relationship of age, anaesthesia, and shivering to rewarming. Anesth Analg, 1981;60:746-751.

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