26 de fevereiro de 2010

Administração de Antibióticos: dose certa, hora certa, antibiótico certo (7º Highlight - 1º Passo)


“Antimicrobianos estão entre os medicamentos mais usados e pior empregados na prática médica.”

O uso de antimicrobianos no período perioperatório já está consagrado como fator adjuvante na prevenção das infecções. É importante que, já no momento da incisão, o nível tissular do antimicrobiano esteja acima do seu breakpoint (Gráfico 1), e assim se mantenha durante todo o período mais vulnerável à contaminação bacteriana (ferida operatória aberta).

O breakpoint é a concentração que inibe as bactérias consideradas sensíveis a um determinado antimicrobiano e está correlacionado ao nível sérico alcançável. O momento da administração do antimicrobiano é de fundamental importância, como indicam os resultados do estudo de Classen (Gráfico 2), que mostra maiores taxas de infecção se o antimicrobiano é dado antes de 2 horas ou depois de uma hora da incisão cirúrgica.

Por essa razão é fundamental que o anestesista administre o antimicrobiano profilático logo antes da indução anestésica, para garantir altos níveis tissulares durante todo o ato cirúrgico.
  • Por assumir a administração dos antibióticos durante os procedimentos cirúrgicos, o anestesiologista precisa ter atenção ao horário, tipo e dose indicados ao paciente. BRATZLER et al em 2005 avaliaram 11.220 pacientes cirúrgicos e concluíram que em somente 55,7% dos pacientes o antibiótico foi administrado na primeira hora antes da incisão e em 9,6% a primeira dose do antibiótico profilático foi administrada com mais de 4 horas após a incisão cirúrgica, indicando inadequação na administração do antibiótico durante a anestesia e a necessidade de melhorias e conscientização desta especialidade médica.
  • Diretrizes baseadas em estudos retrospectivos determinam que os níveis teciduais e sanguíneos devem estar acima da CIM (Concentração Inibitória Mínima) no momento da incisão cirúrgica. Assim, a administração deve começar em tempo hábil, geralmente 30 minutos a uma hora antes da incisão cirúrgica, para promover concentração plasmática e teciduais adequadas (POLK, 1969).
  • Se durante o procedimento for usado garrote, a dose do antibiótico deve ser completada antes da sua insuflação (BRATZLER et al, 2005).
Antibioticoprofilaxia
  • A administração profilática de antibióticos visa reduzir o risco de infecção pós-operatória da ferida cirúrgica.
  • A dose única profilática administrada por via endovenosa deve ser prévia à incisão cirúrgica em pelo menos 30 minutos.
  • Escolher, dentre os antimicrobianos eficazes, o menos tóxico e o mais barato. Como opção as cefalosporinas de 1ª geração contra germes aeróbicos; na infecção mista com presença de anaeróbicos (bacteróides) associar o β-lactâmico à infusão de metronidazol.
  • As cefalosporinas de 1ª geração são a opção mais utilizada por serem de amplo espectro, bactericidas, não induzirem facilmente resistência e apresentarem baixo custo. Administra-se no pré-operatório, 30 a 60 minutos antes da incisão ou em infecção com resistência microbiana perioperatória na indução (nos casos de urgência) 1 a 2 g de cefalotina ou cefazolina por via endovenosa.
  • Se a cirurgia se prolongar por mais de uma hora, repetir a dose para manter bons níveis de antibióticos no sangue e tecidos durante o período de risco cirúrgico.
  • Repetir o antibiótico, se a cirurgia se prolongar por mais de 3 horas.
  • Nas cesarianas de urgência, a administração da cefalosporina à mãe somente poderá ser feita após o clampeamento do cordão, para evitar aparecimento de resistência no recém-nato.
  • Atenção à antibioticoprofilaxia pois estudos recentes sugerem benefício mesmo em cirurgias limpas, onde não se indicava profilaxia, como mastectomia e herniorrafia (Figura1).

Continue acompanhando os 10 highlights:
1. Higienização das mãos
2. Cuidados durante acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais
3. Controle da glicemia
4. Controle da temperatura corporal
5. Manobras de ventilação e oxigenação
6. Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia
7. Administração de Antibióticos – dose certa, hora certa, antibiótico certo
8. Estratégias de reposição volêmica – hidratação e transfusão (próximo!)
9. Administração de medicamentos
10. Analgesia Adequada no Pós-Operatório

Referências:
BRATZLER DW, HOUCK PM, RICHARDS C et al. - Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Project. Arch Surg, 2005; 140:174-182.
CLASSEN DC, EVANS RS, PESTOTNIK SL, HORN SD, MENLOVE RL, BURKE JP. The timming of prophylactic administration and risk of surgical wound infection. New Engl J Med 1992; 326:281-6.
HORAN TC, GAYNES RP. Surveillance of Nosocomial Infections. In: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702.
HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS (Brasil) (Org.). CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - Manual de Recomendações: Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Disponível em: . Acesso em: 26 fev. 2010.
OLIPHANT CM, SCHEETZ MH - Current Issues in Gram-Negative Resistance: Mechanisms and Treatment of Resistant Gram-Negative Pathogens. Adv Pharmacy. 2005;3: 119-130.
POLK HC JR, LOPEZ–MAYOR JF - Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. Surgery, 1969; 66:97-103.
SAVAGE PB. Multidrug-resistant bacteria: overcoming antibiotic permeability barriers of Gram-negative bacteria.Annals Medicine. 2001; 33:167-171.
WONG, ES. “Surgical Site Infection” in Hospital Epidemiology and Infection Control.Mayhall, CG Philadelphia 2004. 289-310.
WOODFORD N - Biological counterstrike: antibiotic resistance mechanisms of Gram-positive cocci. Clin Microbiol Infect, 2005; 11:2-21 Suppl 3.

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