26 de fevereiro de 2010

Administração de Antibióticos: dose certa, hora certa, antibiótico certo (7º Highlight - 1º Passo)


“Antimicrobianos estão entre os medicamentos mais usados e pior empregados na prática médica.”

O uso de antimicrobianos no período perioperatório já está consagrado como fator adjuvante na prevenção das infecções. É importante que, já no momento da incisão, o nível tissular do antimicrobiano esteja acima do seu breakpoint (Gráfico 1), e assim se mantenha durante todo o período mais vulnerável à contaminação bacteriana (ferida operatória aberta).

O breakpoint é a concentração que inibe as bactérias consideradas sensíveis a um determinado antimicrobiano e está correlacionado ao nível sérico alcançável. O momento da administração do antimicrobiano é de fundamental importância, como indicam os resultados do estudo de Classen (Gráfico 2), que mostra maiores taxas de infecção se o antimicrobiano é dado antes de 2 horas ou depois de uma hora da incisão cirúrgica.

Por essa razão é fundamental que o anestesista administre o antimicrobiano profilático logo antes da indução anestésica, para garantir altos níveis tissulares durante todo o ato cirúrgico.
  • Por assumir a administração dos antibióticos durante os procedimentos cirúrgicos, o anestesiologista precisa ter atenção ao horário, tipo e dose indicados ao paciente. BRATZLER et al em 2005 avaliaram 11.220 pacientes cirúrgicos e concluíram que em somente 55,7% dos pacientes o antibiótico foi administrado na primeira hora antes da incisão e em 9,6% a primeira dose do antibiótico profilático foi administrada com mais de 4 horas após a incisão cirúrgica, indicando inadequação na administração do antibiótico durante a anestesia e a necessidade de melhorias e conscientização desta especialidade médica.
  • Diretrizes baseadas em estudos retrospectivos determinam que os níveis teciduais e sanguíneos devem estar acima da CIM (Concentração Inibitória Mínima) no momento da incisão cirúrgica. Assim, a administração deve começar em tempo hábil, geralmente 30 minutos a uma hora antes da incisão cirúrgica, para promover concentração plasmática e teciduais adequadas (POLK, 1969).
  • Se durante o procedimento for usado garrote, a dose do antibiótico deve ser completada antes da sua insuflação (BRATZLER et al, 2005).
Antibioticoprofilaxia
  • A administração profilática de antibióticos visa reduzir o risco de infecção pós-operatória da ferida cirúrgica.
  • A dose única profilática administrada por via endovenosa deve ser prévia à incisão cirúrgica em pelo menos 30 minutos.
  • Escolher, dentre os antimicrobianos eficazes, o menos tóxico e o mais barato. Como opção as cefalosporinas de 1ª geração contra germes aeróbicos; na infecção mista com presença de anaeróbicos (bacteróides) associar o β-lactâmico à infusão de metronidazol.
  • As cefalosporinas de 1ª geração são a opção mais utilizada por serem de amplo espectro, bactericidas, não induzirem facilmente resistência e apresentarem baixo custo. Administra-se no pré-operatório, 30 a 60 minutos antes da incisão ou em infecção com resistência microbiana perioperatória na indução (nos casos de urgência) 1 a 2 g de cefalotina ou cefazolina por via endovenosa.
  • Se a cirurgia se prolongar por mais de uma hora, repetir a dose para manter bons níveis de antibióticos no sangue e tecidos durante o período de risco cirúrgico.
  • Repetir o antibiótico, se a cirurgia se prolongar por mais de 3 horas.
  • Nas cesarianas de urgência, a administração da cefalosporina à mãe somente poderá ser feita após o clampeamento do cordão, para evitar aparecimento de resistência no recém-nato.
  • Atenção à antibioticoprofilaxia pois estudos recentes sugerem benefício mesmo em cirurgias limpas, onde não se indicava profilaxia, como mastectomia e herniorrafia (Figura1).

Continue acompanhando os 10 highlights:
1. Higienização das mãos
2. Cuidados durante acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais
3. Controle da glicemia
4. Controle da temperatura corporal
5. Manobras de ventilação e oxigenação
6. Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia
7. Administração de Antibióticos – dose certa, hora certa, antibiótico certo
8. Estratégias de reposição volêmica – hidratação e transfusão (próximo!)
9. Administração de medicamentos
10. Analgesia Adequada no Pós-Operatório

Referências:
BRATZLER DW, HOUCK PM, RICHARDS C et al. - Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Project. Arch Surg, 2005; 140:174-182.
CLASSEN DC, EVANS RS, PESTOTNIK SL, HORN SD, MENLOVE RL, BURKE JP. The timming of prophylactic administration and risk of surgical wound infection. New Engl J Med 1992; 326:281-6.
HORAN TC, GAYNES RP. Surveillance of Nosocomial Infections. In: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702.
HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS (Brasil) (Org.). CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - Manual de Recomendações: Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Disponível em: . Acesso em: 26 fev. 2010.
OLIPHANT CM, SCHEETZ MH - Current Issues in Gram-Negative Resistance: Mechanisms and Treatment of Resistant Gram-Negative Pathogens. Adv Pharmacy. 2005;3: 119-130.
POLK HC JR, LOPEZ–MAYOR JF - Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. Surgery, 1969; 66:97-103.
SAVAGE PB. Multidrug-resistant bacteria: overcoming antibiotic permeability barriers of Gram-negative bacteria.Annals Medicine. 2001; 33:167-171.
WONG, ES. “Surgical Site Infection” in Hospital Epidemiology and Infection Control.Mayhall, CG Philadelphia 2004. 289-310.
WOODFORD N - Biological counterstrike: antibiotic resistance mechanisms of Gram-positive cocci. Clin Microbiol Infect, 2005; 11:2-21 Suppl 3.

22 de fevereiro de 2010

Reunião Científica Enfermagem - 10 Passos para Anestesia Segura - 24 de fevereiro


Programe-se para a Reunião Científica
IEP - Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês

Reunião Científica
ENFERMAGEM

Coordenação: Enfa. Leonice dos Santos

Data: 24 de fevereiro de 2010

Horário: das 11h00 às 12h00

Tema: “10 Passos para uma Anestesia Segura”

Palestrante: Dr. Enis Donizetti Silva – Anestesiologista

Local: IEP- Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês - Auditório 4
Rua Coronel Nicolau dos Santos, 69 – Bela Vista - SP (travessa da Av. 9 de Julho).

Informações: Evento gratuito, não é necessário se inscrever antecipadamente.

Outras informações pelo site: www.hospitalsiriolibanes.org.br, telefone: (11) 3155-0200 ou e-mail: iep@hsl.org.br.

Estacionamento: Multipark (auto-serviço)
Rua Dona Adma Jafet, 115 – Bela Vista/SP

19 de fevereiro de 2010

Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia (6º highlight - 1º Passo)

Em relação à prevenção das pneumonias relacionadas à ventilação e ao processamento de materiais utilizados em anestesia, o CDC (Centers for Disease Control and Prevention/ Hospital Infections Program) definiu condutas que são utilizadas internacionalmente e estão disponíveis abaixo. A Associação dos Anestesistas da Grã Bretanha e Irlanda relatou o risco de transmissão de patógenos veiculados pelo sangue pelos equipamentos anestésicos, recomendando o uso de filtros microbianos no circuito para prevenir a transmissão de hepatite C.

Os materiais/ equipamentos anestésicos são classificados como críticos, quando entram em contato com lesões de mucosas ou semi-críticos se o contato é com mucosa íntegra ou fluídos corpóreos, logo necessitam de esterilização ou desinfecção respectivamente. A termo-desinfecção é o procedimento recomendado para desinfecção. A autoclavação seria preferida se não danificasse os circuitos, optando-se por métodos físico-químicos mais demorados, necessitando haver maior disponibilidade de circuitos. O uso de descartáveis implica em maiores custos, causando problemas com os financiadores da assistência e também com a disponibilidade de um local para guarda do estoque dos materiais/ equipamentos.

Equipamentos de Assistência Ventilatória
  • Usar água esterilizada para umidificação. Não há recomendação para uso preferencial do sistema fechado e contínuo de abastecimento do umidificador. 
  • Drenar condensados acumulados no circuito. Evitar transferência de condensado para a traquéia do paciente. Higienizar as mãos após este procedimento.
  • Usar preferencialmente dispositivos trocadores de umidade e calor do tipo HME (do inglês, heat and moisture exchangers), se não houver contra-indicações. Em metanálise realizada em 2005 por KOLA, mostrou-se redução significativa na incidência de PAV com o uso de HME em comparação com os sistemas convencionais de umidificação e aquecimento, particularmente entre os pacientes mantidos com ventilação mecânica por mais de sete dias.
  • Até o momento, não existe evidência científica que os filtros de membrana hidrofóbica sejam superiores aos filtros eletrostáticos, devendo ser preteridos até que seja comprovada sua superioridade, pois são mais caros.
  • AMBU e outros acessórios de assistência respiratória devem ser esterilizados ou sofrer desinfecção de alto nível. Mantê-los secos e protegidos, quando não usados.
  • Desmontar os circuitos e acessórios, acondicionando-os em caixa plástica fechada e encaminhar ao centro de material, onde será submetido ao processo de limpeza mecânica com água e detergente enzimático, à temperatura de 70ºC, e pré-secagem em lavadora específica - Gettinge.
  • Após a limpeza e pré-secagem, os materiais são transferidos para a secadora, onde é completada a secagem com ar quente a uma temperatura de 70ºC pelo período de 30 minutos.
  • Os materiais termo-resistentes, como traquéias e adaptadores, são embalados em papel grau cirúrgico, etiquetados e submetidos ao processo de esterilização pelo vapor seco saturado sob pressão (autoclave) a temperatura de 133ºC, por 7 minutos de exposição ao vapor e 20 de secagem.
  • Nos materiais termosensíveis como AMBU, válvulas, reservatórios de oxigênio, máscaras, umidificadores e nebulizadores, realiza-se uma secagem complementar com ar comprimido, depois são embalados, etiquetados e esterilizados pelo plasma de peróxido de hidrogênio, com exposição de 15 minutos a uma temperatura de 45ºC. Tempo total de processo de 78 minutos.
  • Após o processo de esterilização, os materiais são encaminhados ao centro cirúrgico, onde serão armazenados em local fechado.
  • Frequência de troca dos circuitos – diariamente, plantão noturno. Após toda anestesia geral de pacientes com isolamento de contato I, II e respiratório, é realizada troca dos circuitos e acessórios.
  • Durante o processo de organização da sala operatória, os circuitos esterilizados são adaptados nos respectivos aparelhos de anestesia.
Todos os equipamentos de anestesia devem ser checados antes de cada procedimento pelo anestesista, utilizando-se o Checklist previamente estabelecido. Este checklist será apresentado no Passo 5 – Checagem de Segurança!

Intubação
  • Usar cânula esterilizada e técnica asséptica: luvas estéreis e máscara cirúrgica. Lâmina de laringoscópio foi fonte de transmissão cruzada de Pseudomonas aeruginosa em UTI pediátrica e neonatal e foi implicada em surto por S. aureus meticilino resistente por descontaminação deficiente (KING, 2001). Aliás, uma pesquisa revelou que não existe padronização quanto ao reprocessamento da lâmina do laringoscópio após seu uso.
  • Não reprocessar cânula traqueal.
  • Considerar o uso de cânulas com via de aspiração supra-balonete.
Traqueostomia
  • Realizar traqueostomia sob condições assépticas, preferencialmente em sala cirúrgica.
  • Quando trocar cânula de traqueostomia, usar técnica asséptica e cânula esterilizada ou com desinfecção de alto-nível.
  • O curativo da traqueostomia deve ser trocado diariamente e sempre que sujo ou úmido.
Aspiração de Secreções Endotraqueais
  • Usar técnica asséptica para aspiração traqueal: luvas esterilizadas e máscara.
  • Utilizar sondas esterilizadas e de uso único.
  • Se houver necessidade de lavar a cânula traqueal, utilizar água esterilizada.
  • Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de secreções. No entanto, o sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, arritmias e de contaminação e deve ser preferido, principalmente, em situações nas quais são usados valores de PEEP elevados, como na lesão pulmonar aguda (JERRE et al, 2007; FARIAS; FREIRE; RAMOS, 2006).
  • A principal vantagem do sistema fechado é realizar a aspiração sem a desconexão do circuito do ventilador. Isso, além de determinar menor alteração hemodinâmica e nas trocas gasosas, poderia implicar num menor risco de infecção. Porém, os estudos realizados não mostraram menor frequência de pneumonia com o sistema fechado (LORENTE, 2005). 
  • Uma manobra de recrutamento após a aspiração pode minimizar os efeitos da aspiração traqueal (EL MASRY et al, 2005). 
  • A aspiração da cavidade oral deve ser realizada após a aspiração da cânula traqueal.
Programas de controle de infecção devem incluir o circuito anestésico e todos os seus acessórios (máscara facial, material de entubação, tubos endotraqueais e nasotraqueais), materiais de intubação (lâminas do laringoscópio e cânulas) e outros materiais empregados como bolsa de ressuscitação e máscaras de oxigênio.

A limpeza prévia dos artigos no próprio centro cirúrgico deve ser desencorajada e se optar por realizá-la na Central de Material, para melhor qualidade e uniformização deste procedimento básico do reprocessamento. A definição de um protocolo ou rotina de processamento e desinfecção dos materiais e equipamentos utilizados em anestesia é vital para o controle de infecções em pacientes submetidos à anestesia. Equipe multiprofissional, em parceria com a CCIH, enfermagem, engenharia clínica, etc. com programa educativo e auditorias periódicas.

A vigilância e análise da equipe de anestesia da ocorrência de complicações infecciosas no período pós-operatório são fundamentais para que se possa identificar os pontos de melhoria na prevenção de infecções de origem respiratória.

Continue acompanhando os 10 highlights:
1. Higienização das mãos
2. Cuidados durante acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais
3. Controle da glicemia
4. Controle da temperatura corporal
5. Manobras de ventilação e oxigenação
6. Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia
7. Administração de Antibióticos – dose certa, hora certa, antibiótico certo (próximo!)
8. Estratégias de reposição volêmica – hidratação e transfusão
9. Administração de medicamentos
10. Analgesia Adequada no Pós-Operatório

Referências:
EL MARSRY, A.; WILLIAMS, P. F.; CHIPMAN, D. W.; KRATOHVIL, J. P., KACMAREK, R. M. The impact of closed endotracheal suctioning systems on mechanical ventilator performance. Respir Care. 2005;50(3):345-53.
FARIAS, G. M.; FREIRE, I. L. S.; RAMOS, C. S. Aspiração endotraqueal: Estudo em Pacientes de uma unidade urgência e terapia intensiva de um Hospital da região metropolitana de Natal – RN. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.08, n.01, p.63-69, 2006. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_1/original_08.htm
JERRE, George et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. J. Bras. Pneumol. [online]. 2007, vol.33, supl. 22008-10-20], pp. 142-150.
KING TA; COOKE RPD. Developing an infection control policy for anesthesic equipment. J Hosp Infect (2001) 47: 257-261).
KOLA A, ECKMANNS T, GASTMEIER P et al. Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2005;31:5-11.
LORENTE, L; LECUONA, M; MARTIN, M.M; GARCIA, C; MORA, M. L, SIERRA, A. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system. Crit Care Med. 2005;33(1):115-9.

12 de fevereiro de 2010

Manobras de Ventilação e Oxigenação e Pneumonia associada à Ventilação Mecânica (5º Highlight - 1º Passo)

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é conceituada como a infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48 horas de intubação ou ventilação mecânica. É a segunda infecção hospitalar (IH) mais frequente, variando a sua incidência de 6,8 a 32,3%. Dependendo da patologia de base e do agente causal, pode atingir 25 a 50% dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica, a despeito dos avanços na terapia antimicrobiana, da melhoria dos cuidados de suporte e das medidas de diagnóstico e de prevenção. Aumenta, portanto, a morbimortalidade, os custos e o tempo de internação de forma impactante. (CDC; HARINGER, 2009; PRODE, 1995; FOGLIA, 2007, SBPT, 2007).

A PAV pode ser decorrente de:
  • Invasão do parênquima pulmonar estéril;
  • Quebra da barreira protetora pela intubação orotraqueal;
  • Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias aéreas superiores;
  • Aspiração do conteúdo gástrico;
  • Alteração da flora normal por flora hospitalar;
  • Disseminação de infecções da corrente sanguínea;
  • Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminados;
  • Diminuição de reflexo de tosse pela sedação.
(HUNTER, 2006; DAVIS, 2006)

Utilização de Oxigênio Suplementar Perioperatório e Infecção Hospitalar
A ventilação e a oxigenação adequadas são fatores importantes na profilaxia de infecções respiratórias em anestesia (GREIF, 2000). A atividade de fagocitose dos polimorfonucleares depende do teor de oxigênio nos tecidos. A suplementação e o fornecimento adequados de oxigênio devem ser fornecidos ao paciente séptico no período perioperatório, pois pode influir na redução de incidência de infecção cirúrgica, especialmente por bactérias anaeróbicas (NORTCLIFFE, 2003; ROBERT, 2000; JONSSON, 1988).

Alguns estudos relacionam que os fatores responsáveis pela lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica são: a hiperdistensão da vias aéreas, promovida pela ventilação com pressão positiva, o recrutamento a volume (tidal recruitment), a lesão induzida pela abertura (inspiração) e pelo fechamento (expiração) e os ciclos das áreas colapsadas do pulmão acometido pela SARA. Esses fenômenos promovem lesão mecânica do parênquima, perpetuando o quadro de SARA. A estratégia de ventilação protetora, dentre outros aspectos, minimizaria o impacto destas lesões. Por outro lado, estudos citam como estratégia para se evitarem complicações pulmonares perioperatórias e consequentemente infecções secundárias às atelectasias intraoperatórias:
  • Evitar altas frações inspiradas de oxigênio (minimiza a formação de novas atelectasias);
  • Realizar manobras intraoperatórias de recrutamento alveolar;
  • Utilização de PEEP (Pressão Positiva ao Final da Expiração) em níveis adequados.
(MALBOUISSON, 2008; NEUMANN, 1999)

Acredita-se que a abertura dos territórios colapsados é dependente de pressões elevadas e do tempo necessário para vencer a pressão de abertura (40 cm H2O por 30 segundos reexpande áreas de atelectasias de um pulmão normal sob anestesia geral). A necessidade de recrutamentos sucessivos pode ser indicação de que o nível de PEEP não foi suficiente para prevenir o recolapso pulmonar.

As manobras de recrutamento alveolar: reduzem a lesão pulmonar pela ventilação mecânica; diminuem o tempo para extubação; minimizam o tempo de internação em unidades de tratamento intensivo; diminuem a incidência de pneumonia e, consequentemente, diminuem custos hospitalares. Elas devem ser realizadas sempre com o paciente em equilíbrio hemodinâmico. Além disso, a partir do melhor aproveitamento de determinada fração inspirada de oxigênio, caracterizado por aumento na pressão arterial de oxigênio, podem-se conseguir os benefícios já descritos com as altas frações inspiradas, segundo citado por BRISMAR, 1985; AULER, 2007; FERREIRA, 2009.

O quadro abaixo mostra alguns dos fatores de risco independentes para pneumonia associada à ventilação mecânica citados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia em publicação de 2007.

Quadro 1 - Fatores de risco independentes para pneumonia associada à ventilação mecânica

Adaptado do J Bras Pneumol – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2007.

A otimização pré-operatória da função respiratória é de fundamental importância. O abandono do uso do cigarro está associado à diminuição do risco de complicações perioperatórias. A avaliação pré-operatória da função respiratória deve ser minuciosa, incluindo história clínica, exame físico com ausculta de ambos os pulmões e exame cuidadoso da boca e via aérea (região cervical, mobilidade da mandíbula e dentição) (FERNANDES, 2002). Existe correlação entre boa preservação dentária e função respiratória adequada em idosos (OSTERBERG, 1995).

Quanto à intubação, o sítio de inserção deverá ser avaliado, devendo-se evitar o uso de tubos nasotraqueais, pelo risco de sinusite. Esforços devem ser feitos para evitar a aspiração de bactérias da orofaringe ao redor do cuff do tubo e do trato respiratório inferior, limitando o uso de sedativos e agentes paralisantes, que possam deprimir a tosse e outros mecanismos de proteção, e mantendo a pressão do cuff em 20 cm de água.

Em trabalho publicado por CARMO NETO em 2006 foi desenvolvido um protocolo de prevenção idealizado com o intuito de aumentar a adesão dos profissionais que prestam assistência ventilatória pela sua execução simples. Fundamenta-se no tripé:
  1. Posição semi-recumbente no leito (ângulo formado pela linha médio axilar, até o grande trocanter do femur e o plano horizontal do leito, a mais de 45 graus, medido por goniômetro),
  2. Aspiração com técnica asséptica e
  3. Intubação endotraqueal com técnica e paramentação padronizados com intuito de reduzir qualquer contato do tubo traqueal com quaisquer superfícies contaminadas que não a própria cavidade orofaríngea do paciente.
Importante salientar que a posição supina pode também facilitar a aspiração, enquanto esta se reduz com a posição semi-recumbente.

Continue acompanhando os 10 highlights:
1. Higienização das mãos
2. Cuidados durante acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais
3. Controle da glicemia
4. Controle da temperatura corporal
5. Manobras de ventilação e oxigenação
6. Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia (próximo!)
7. Administração de Antibióticos – dose certa, hora certa, antibiótico certo
8. Estratégias de reposição volêmica – hidratação e transfusão
9. Administração de medicamentos
10. Analgesia Adequada no Pós-Operatório

Referências:
AULER JR JOC, NOZAWA E, TOMA EK et al. - Manobra de recrutamento alveolar na reversão da hipoxemia no pós-operatório imediato em cirurgia cardíaca. Rev Bras Anestesiol, 2007;57:476-488.
BRISMAR B, HEDENSTIERNA G, LUNDQUIST H et al. – Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation: a proposal of atelectasis. Anesthesiology, 1985;62:422-428.
CARMO NETO E, SOUZA PC, AZEVEDO F; LUGARINHO ME. Pneumonia associada à ventilação mecânica: análise de fatores epidemiológicos na confecção de estratégias de profilaxia e terapêutica. Rev. Bras. Ter. intensiva vol.18 no.4 São Paulo Oct/Dec. 2006.
FERNANDES CR, RUIZ NETO PP. O sistema respiratório e o idoso: implicações anestésicas Rev. Bras. Anestesiol. vol.52 no.4 Campinas July/Aug. 2002.
FERREIRA FAPB, MARIN MLG, STRABELLI TMV, CARMONA MJC. Como o Anestesiologista Pode Contribuir para a Prevenção de Infecção no Paciente Cirúrgico. Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 6: 756-766.
FOGLIA E, MEIER MD, ELWARD A. Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit Patients. Clinical Microbiology Reviews, July 2007, p. 409-425, Vol. 20, No. 3.
GREIF R, AKCA O, HORNE P, et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. N Engl J Med 2000; 342:161–167.
HARINGER DMC. Ventilator-associated pneumonia. Pulmao RJ 2009; Supl 2:S37-S45.
HUNTER JD. Ventilator associated pneumonia. Postgrad Med J. 2006 Mar;82 (965):172-8. Review.
JONSSON K, HUNT TK, MATHES SJ -. Oxygen as an isolated variable influences resistance to infection. Ann Surg 1988; 208:783–787.
MADER JT, BROWN GL, GUCKIAN JC, et al. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis 1980; 142:915–922.
MALBOUISSON LMS, HUMBERTO F, RODRIGUES RR et al. – Atelectasias durante anestesia: fisiopatologia e tratamento. Rev Bras Anestesiol, 2008;58:73-83.
NEUMANN P, ROTHEN HU, BERGLUND JE et al. - Positive end-expiratory pressure prevents atelectasis during general anaesthesia even in the presence of a high inspired oxygen concentration. Acta Anaesthesiol Scand, 1999;43:295-301.
NORTCLIFF SA, BUGGY DJ - Implications of Anesthesia for Infection and Wound Healing Int Anesthesiol Clin 2003;41: 31-64.
OSTERBERG T, ERA P, GAUSE-NILSON I et al - Dental state and functional capacity in 75-year-olds three Nordic localities. J Oral Rehabil, 1995;22:653-660.
PRODE SS, OLIVEIRA ST, RRODRIGUES R, NUNES FA, NETO EM, FELIX .Q, et al. Estudo Brasileiro da Magnitude das Infecções Hospitalares em Hospitais Terciários. Rev Contr Infec Hosp 1995;22(2):11-24.
ROBERT G, OZAN A, ERNEST-PETER H et al - Supplemental Perioperative Oxygen to Reduce the Incidence of Surgical-Wound Infection NE J Medicine, 2000;342:161-167.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes Brasileiras para o tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias associadas a ventilação mecânica. J Brasil Pneumol 2007. p.1-30.

4 de fevereiro de 2010

Controle de Temperatura Corporal - 4º highlight (1º passo: Higienização das Mãos e Uso de Luvas)

A melhor maneira de esfriar um paciente é submetê-lo à anestesia.” – palavras do início do século XIX mostram a alta incidência de hipotermia acidental perioperatória associada ao procedimento anestésico-cirúrgico. Entende-se por hipotermia a temperatura sanguínea central menor que 36ºC.

O hipotálamo possui neurônios em sua porção anterior (área pré-óptica) que desempenham importante papel na termorregulação corpórea. Variações mínimas de temperatura de +/- 0,3ºC (36,2º <- 36,5º -> 36,8º) levam à ativação de mecanismos para a geração ou perda de calor. Receptores periféricos (pele, vísceras e medula espinhal) e modificações na temperatura do líquor que banha o hipotálamo ativam a resposta ascendente (SESSLER, 1997).

A anestesia contribui para diminuir a temperatura corpórea através da inibição direta da termorregulação hipotalâmica pelos anestésicos e diminuição do metabolismo. A hipotermia é mais acentuada na anestesia combinada (geral associada à regional). Não podemos esquecer a exposição do paciente ao ambiente frio das salas cirúrgicas, que aumenta a perda de calor, levando a quadros de vasoconstricção periférica, ativação do metabolismo do glicogênio e liberação do calor através da circulação periférica. Nas intervenções cirúrgicas em que há exposição de cavidades corporais pode haver perda maior de calor. Nos pacientes pediátricos (RN e prematuros) a imaturidade da resposta periférica ativa o metabolismo da gordura marrom, levando à liberação do calor.

Mecanismos de perda de calor: Radiação, Condução, Convecção e Evaporação. Dentre eles, a radiação e a convecção contribuem mais para a perda ou ganho de calor no período perioperatório. O gráfico abaixo mostra os mecanismos de redistribuição de fluxo sanguíneo (calor) e periférico e suas tentativas de compensação.


Tipos de hipotermia, de acordo com a variação de temperatura:

Hipotermia leve: 35,8 a 36,3ºC
Hipotermia moderada: 34,9 a 35,7ºC
Hipotermia grave: abaixo de 34ºC

Pacientes que são mais susceptíveis a evoluir com queda de temperatura corpórea no período perioperatório:
  • Idosos;
  • Vítimas de trauma;
  • Pediátricos, principalmente neonatos;
  • Portadores de doenças crônicas consumptivas;
  • Submetidos a procedimentos de grande porte;
  • Com reposição volêmica agressiva.
Métodos de proteção de hipotermia acidental no período perioperatório:
Passivos – cobertores, mantas, etc.
Ativos – colchões térmicos, manta térmica e sistema de infusão de líquidos aquecidos.

Representamos no gráfico a comparação da eficiência de sistemas de proteção ativos, mostrando a maior eficiência do sistema ativo de convecção a quente.


Benefícios Clínicos da Hipotermia Induzida:
  • Diminuição da Taxa metabólica: aproximadamente 8%/ºC
  • Proteção de isquemia/hipóxia com redução de 1 a 3ºC
  • Diminuição na liberação de aminoácido excitatórios
  • Aumento dos limites de tolerância na Parada Cardíaca (aproximados):
         32ºC - de 3 a 9 minutos
         32 – 38ºC - de 9 a 15 minutos
         28 – 18ºC - de 15 a 45 minutos
         menor que 18ºC - de 45 a 60 minutos

Apesar dos benefícios da hipotermia citados pela literatura, estudo publicado recentemente na Anesthesiology demonstra que, em cirurgias para correção de aneurisma, nem a hipotermia intra-operatória nem drogas utilizadas para proteção cerebral modificaram os resultados neurológicos dos pacientes submetidos à clipagem temporária pesquisados a curto e longo prazo (HINDMAN, 2010).

Morbidade da hipotermia acidental:
  • Aumento da incidência de eventos cardiovasculares: isquemia/angina instável, infarto agudo do miocárdio, arritmias e parada cardíaca;
  • Ocorrências de tremores pós-operatórios associados a um aumento no consumo de oxigênio (VO2) com o intuito de aumentar a produção de calor;
  • Hiperatividade simpática: aumento dos níveis de catecolamina plasmática, com vasoconstrição, aumento da frequência cardíaca, pressão arterial, resistência vascular sistêmica e periférica (RVS e RVP);
  • Redução da função plaquetária e coagulopatia (diminuição da cascata da coagulação), levando a um aumento das perdas sanguíneas e aumento da necessidade de transfusão alogênica (FRANK, 2000);
  • Sensação de desconforto térmico e insatisfação do paciente;
  • Aumento do tempo de metabolização das drogas anestésicas, com prolongamento da ação e consequente aumento do tempo de recuperação pós-anestésica, e em alguns casos, do tempo de internação;
  • Função imunológica prejudicada relacionada com a inibição da fagocitose e da produção de anticorpos, causando um aumento na taxa de infecção hospitalar, relacionada mais fortemente à ferida operatória.
FRANK em 2000 referiu em estudo que o custo associado com a prevenção da hipotermia no perioperatório (US$ 20 pelo sistema de ar aquecido – manta térmica) é claramente benéfico quando comparado ao custo de hospitalização prolongada e cuidados médicos adicionais para tratar as complicações da hipotermia. Apresentou neste estudo os custos na internação de US$ 1.160/dia na UTI e US$ 165/dia de hospitalização adicional.

A Hipotermia e o sistema imunológico:

A vasoconstrição causada pelos mecanismos de termorregulação diminui a tensão de oxigênio subcutâneo, que está relacionado ao aumento da incidência de infecção na ferida cirúrgica (TAYEFEH, 1997). A hipotermia possui efeito direto sobre a imunidade celular e humoral e efeito indireto através da diminuição da oferta de O2 aos tecidos periféricos (BERT, 1997; IAIZZO, 1996). A diminuição de 1,9ºC na temperatura central demonstrou o aumento da incidência de infecções em pacientes hipotérmicos (19%) em relação aos mantidos normotérmicos (6%) sob aquecimento externo, inclusive com aumento do seu tempo de hospitalização em 20% (2,6 dias) (GREIF, 2000). A hipotermia, através da vasoconstrição, diminui a aproximação dos polimorfonucleares na ferida operatória, dificultando a destruição bacteriana, induzindo a produção de interleucinas X e II, aumentando as perdas de nitrogênio e diminuindo a produção de colágeno (MAUERMANN, 2006; SESSLER, 2001; SESSLER, 2002; HOPF, 1997).

Condutas:
  • Manter a normotermia entre 36,6 e 37ºC (sobretudo nos pacientes de extremos de idade: prematuros, crianças e idosos) contribui para minimizar o balanço nitrogenado negativo no pós-operatório. Lembrar-se sempre de precaver-se da Hipertermia (VAUGHAN, 1981).
  • O aquecimento de líquidos utilizados na reposição volêmica durante a cirurgia e a insuflação de ar aquecido diretamente na superfície do paciente diminuem a queda da temperatura central. A utilização de calor irradiado para aquecer o paciente antes do procedimento cirúrgico, evita a perda de calor central para a periferia devido à vasodilatação causada pelos anestésicos.
  • Manter a superfície corpórea exposta o mínimo possível, inibindo a perda de calor.
  • Para que haja a transferência de quantidades consideráveis de calor através da superfície da pele, há necessidade de, pelo menos, meia hora de aquecimento prévio (FRANK, 2000).
Continue acompanhando os 10 highlights:
1. Higienização das mãos
2. Cuidados durante acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais
3. Controle da glicemia
4. Controle da temperatura corporal
5. Manobras de ventilação e oxigenação (próximo!)
6. Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia
7. Administração de Antibióticos – dose certa, hora certa, antibiótico certo
8. Estratégias de reposição volêmica – hidratação e transfusão
9. Administração de medicamentos
10. Analgesia Adequada no Pós-Operatório

Referências:
BERT A, STEARNS G, FENG W et al. Normothermic cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Anesth, 1997;11:91-99.
FRANK SM, EL-RAHMANY HK, CATTANEO CG, BARNES RA. Predictors of Hypothermia during Spinal Anesthesia. Anesthesiology: May 2000 - Volume 92 - Issue 5 - pp 1330-1334.
GREIF R, AKCA O, HORN EP et al - Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N Engl J Med, 2000;342:161-167.
HINDMAN BJ, BAYMAN EO, PFISTERER WK, TORNER JC, TODD MM.No Association between Intraoperative Hypothermia or Supplemental Protective Drug and Neurologic Outcomes in Patients Undergoing Temporary Clipping during Cerebral Aneurysm Surgery: Findings from the Intraoperative Hypothermia for Aneurysm Surgery Trial. Anesthesiology:Jan 2010 - Volume 112 - Issue 1 - pp 86-101.
IAIZZO PA, KEHLER CH, CARR RJ et al - Prior hypothermia attenuates malignant hyperthermia in susceptible swine. Anesth Analg, 1996;82:803-809.
HOPF HW, HUNT TK, WEST JM et al. - Wound tissue oxygen tension predicts the risk of wound infection in surgical patients. Arch Surg, 1997;132:997-1004.
MAUERMANN WJ, NEMERGUT EC - The anesthesiologist’s role in the prevention of surgical site infections. Anesthesiology, 2006;105:413-421.
SESSLER DI - Perioperative thermoregulation and heat balance. Ann N Y Acad Sci, 1997;813:757-777.
SESSLER DI - Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology, 2001;95:531-543.
SESSLER DI, AKCA O - Nonpharmacological prevention of surgical wound infections. Clin Infect Dis, 2002;35:1397-1404.
TAYEFEH F, KURZ A, SESSLER DI et al – Thermoregulatory vasodilation decreases the venous partial pressure of oxygen. Anesth Analg, 1997;85:657-662.
VAUGHAN MS, VAUGHAN RW, CORK RC - Postoperative hypothermia in adults: relationship of age, anaesthesia, and shivering to rewarming. Anesth Analg, 1981;60:746-751.

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