20 de janeiro de 2010

Cuidados durante acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais - Continuação do 1º Passo

O primeiro highlight referente ao passo Higienização das Mãos e Uso de Luvas - Anestesia e Infecção Hospitalar foi apresentado anteriormente. Dando continuidade, a postagem de hoje aborda o segundo highlight:

2. Cuidados durante o acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais

Os cuidados com a assepsia e anti-sepsia durante o acesso vascular (central e intra-ósseo) e procedimentos invasivos, como bloqueios regionais (peridural, plexo, etc), devem ser padronizados na melhor prática internacional. É importante salientar que os cuidados devem ser observados não somente na inserção dos cateteres, mas na manutenção e retirada dos mesmos.

Os cocos gram-positivos são os germes mais frequentemente envolvidos em infecções do acesso vascular (Sthaphylococcus aureus, Sthaphylococci coagulase negativaS. epidermites, enterococos). Os bacilos gram-negativos estão mais relacionados à contaminação de soluções de infusão (enterobacterias, Serratia sp, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella sp). Em pacientes imunodeprimidos com cateter semi-implantável estão implicadas as micobactérias, bem como os fungos Malassezia furfur e várias espécies de cândida (nutrição parenteral prolongada) e aspergillos.

Estratégias para Prevenção de Infecções Relacionadas ao Cateter
  • Segurança e Educação Continuada: tem-se demonstrado, há duas décadas, que o risco de infecção declinou ao se seguir um padrão de cuidados assépticos, e que a inserção e manutenção de cateteres intravasculares por pessoal inexperiente aumentam o risco de colonização e infecção. A criação de “Equipes Multidisciplinares de Acesso Vascular” tem mostrado inequívoca efetividade na redução da incidência dessa complicação. Essas equipes têm como objetivo disseminar o treinamento de profissionais e a proliferação de informações quanto à manipulação de cateteres endovenosos.
  • Sítio de inserção do cateter: cateteres instalados na extremidade inferior têm maior risco de infecção que os colocados na extremidade superior. É aconselhável o uso da veia subclávia ao invés da veia jugular interna por sua menor incidência de colonização e infecção.
  • Tipo de material do cateter: cateteres de Teflon ou Poliuretano têm sido associados a complicações infecciosas mais frequentemente do que os de Polivinil ou Polietileno.
  • Higiene das mãos, técnica asséptica e uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI): as mãos devem ser lavadas com soluções anti-sépticas, conforme discutido anteriormente. O uso de EPIs como máxima barreira asséptica deve ser preconizado: paramentação com luvas, gorro, máscara e avental estéril. Óculos e protetor facial devem ser utilizados quando houver a possibilidade de respingos de sangue ou líquidos corporais potencialmente infectantes atingirem a face do profissional.
  • Anti-sepsia da pele: deve-se considerar a anti-sepsia prévia da pele com solução degermante de clorexidina. Segundo DARUICHE em 2010, deve-se usar preferencialmente a solução alcoólica de Clorexidina a 0,5%, pois a mesma apresentou em seu estudo um resultado superior à solução de Iodopovidona ou Povidona-iodo (PVPI) a 10% quanto a prevenção de infecções cirúrgicas. Para a inserção de cateter vesical deverá ser utilizada clorexidina aquosa ou PVPI tópico a 10%. O uso de PVPI isoladamente ou associado a álcool isopropílico para inserção de cateter peridural em parturientes foi estudado, e demonstrou-se que a associação de PVPI a álcool isopropílico foi mais eficiente na prevenção da recolonização da pele (BIMBACH, 2003). A utilização de campos estéreis largos deve ser preconizada para aumentar a área de segurança.
  • Sala Operatória: deve ficar fechada durante a intervenção, pois a ventilação, umidade e temperatura devem ser controladas. Deve haver ventilação com pressão positiva dentro da sala em relação aos corredores e número mínimo de pessoas presentes na sala durante o procedimento.
  • Curativo: o curativo de Poliuretano transparente e semipermeável tem como fatores positivos permitir a visualização constante do sítio de inserção, o banho do paciente sem retirá-lo e menor frequência de troca que os curativos de gaze e fita adesiva.
  • Cateteres e balonetes impregnados com anti-sépticos/antimicrobianos: seu custo adicional é compensado pela prevenção de internação prolongada devido à infecção do cateter. Não devem ser usados em pacientes com peso menor ou igual a 3kg.
  1. Clorexidina/Sulfadiazina: reduzem o risco para infecção comparado ao cateter sem impregnação.
  2. Minociclina/Rifampicina: reduzem o risco para infecção comparado ao cateter com impregnação de Clorexidina/Sulfadiazina.
  3. Platina/Prata: metais iônicos têm atividade antibacteriana.
  4. Balonetes de Prata: a prata tem atividade antimicrobiana e o balonete faz uma barreira mecânica à migração de microorganismos ao longo da face externa do cateter (Infect Control Hosp Epidemiol, 2002; O’GRADY, 2002).
É importante salientar que muitas vezes a monitorização e a terapia invasivas podem preconizar antibioticoterapia profilática. A cateterização vesical favorece invasão por gram-negativos, a IOT favorece atelectasia e pneumonia (20%) e a ponta dos cateteres intravasculares ou espinhais (50%) apresentam colonização séptica rápida, especialmente por estafilococos (CHAMBERS, 2005; JEAN, 2004).

Continue acompanhando os 10 highlights:

1. Higienização das mãos
2. Cuidados durante acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais
3. Controle da glicemia (próximo!)
4. Controle da temperatura corporal
5. Manobras de ventilação e oxigenação
6. Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia
7. Administração de Antibióticos – dose certa, hora certa, antibiótico certo
8. Estratégias de reposição volêmica – hidratação e transfusão
9. Administração de medicamentos
10. Analgesia Adequada no Pós-Operatório

Referências:
DARUICHE RO, WALL MJ, ..., ALSHARIF A, BERGER DH. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010 Jan 7 362 (1):18-26
BIMBACH DJ, MEADOWS W, STEIN DJ, MURRAY O, THYS DM, SORDILLO EM. Comparison of povidoneiodine and DuraPrep, an iodophor-in-isopropyl alcohol solution, for skin disinfection prior to epidural catheter insertion in parturients. Anesthesiology2003; 98:164-9.
CHAMBERS HF. General Principles of Antimicrobial Therapy, em: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL – Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics, McGraw-Hill 11th ed, 2005, N York, p 1095.
INFECT CONTROL HOSP EPIDEMIOL. 2002 Dec; 23(12):759-69. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.
JEAN M, PAUGAM-BURTZ C. Hypothermia, sepsis, and the granulocytes: Lessons to learn beyond the cytokines, Critical Care Medicine. 2004; 32:1974-1975.
O’GRADY NP, ALEXANDER M, DELLINGER EP, GERBERDING JL, HEARD SO, MAKI DG, MASUR H, MCCORMICK RD, MERMEL LA, PEARSON ML, RAAD II, RANDOLPH A, WEINSTEIN RA. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Dec;23(12):759-69.

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