28 de janeiro de 2010

Controle da glicemia - 3º highlight (1º passo: Higienização das Mãos e Uso de Luvas)

A hiperglicemia já vem sendo relacionada ao aumento da morbimortalidade e risco de infecção hospitalar há alguns anos, sendo que diversos artigos demonstram que o controle intensivo da glicemia no período perioperatório aumenta a segurança do paciente (OUATTATA, 2005; CAPES, 2000).

Segundo VANHOREBEEK, 2006 a glicemia em níveis elevados (maiores que 200mg/dl) apresenta alterações no sistema imunológico, sistema inflamatório e na cicatrização do paciente através de:
  • Redução do volume intravascular;
  • Desidratação;
  • Distúrbio eletrolítico;
  • Disfunção de glóbulos brancos;
  • Inativação de imunoglobulinas;
  • Alteração do sistema complemento;
  • Aumento da colagenase e consequente diminuição do colágeno na ferida cirúrgica.
Foi comprovado que a glicemia com taxa maior que 220mg/dl resulta em aumento de até 5,8 na taxa de infecção hospitalar. Estudo realizado por POMPOSELLI, 1998 demonstrou que um paciente que permanece por duas horas em quadro de hiperglicemia, apresenta uma disfunção dos glóbulos brancos durante semanas devido à diminuição do número total de linfócitos e desativação de imunoglobulinas pela glicosilação não enzimática e a glicosilação da fração C3 do complemento bloqueando sua ligação às bactérias.

Estudo realizado por RASSIAS em 1999 demonstrou que pacientes portadores de diabetes mellitus apresentavam neutrófilos com déficits na quimiotaxia, diminuição na capacidade de fagocitose e da função bactericida. Verificou-se também que em ambiente normoglicêmico os neutrófilos recuperavam a sua função.

Estes estudos nos ajudam a entender porque o controle da glicemia é tão importante na prevenção de infecções hospitalares em pacientes diabéticos e em não diabéticos (MAUERMANN, 2006). Metas de tratamento através do controle glicêmico intensivo devem ser estabelecidas, pois sabe-se que a insulina possui efeito anti-inflamatório em ambiente de euglicemia e a hiperglicemia é considerada um estado que favorece o processo inflamatório (HIRSCH, 2006).

Inúmeros estudos recomendam que a glicemia deva ser mantida em taxas menores que 150mg/dl após a estabilização inicial. A utilização de infusão contínua de glicose e insulina é preconizada e o monitoramento deve ser a cada 30 e 60 minutos. Após a estabilização, as taxas devem ser monitoradas a cada 4 horas. É importante não se esquecer de incluir um protocolo de suporte nutricional em conjunto com o controle glicêmico (POMPOSELLI, 1998; HIRSCH, 2006).

O controle rígido através do monitoramento e da infusão contínua de insulina mantendo a glicemia a níveis menores ou igual a 110mg/dL reduziu a mortalidade e a morbidade relacionada a sepse e falência de múltiplos órgãos em pacientes de unidades críticas por mais de 5 dias (VAN DEN BERGHE, 2001).

Continue acompanhando os 10 highlights:

1. Higienização das mãos
2. Cuidados durante acesso vascular, procedimentos invasivos e bloqueios regionais
3. Controle da glicemia
4. Controle da temperatura corporal (próximo!)
5. Manobras de ventilação e oxigenação
6. Cuidados com os equipamentos e materiais utilizados em anestesia
7. Administração de Antibióticos – dose certa, hora certa, antibiótico certo
8. Estratégias de reposição volêmica – hidratação e transfusão
9. Administração de medicamentos
10. Analgesia Adequada no Pós-Operatório

Referências:
CAPES SE, HUNT D, MALMBERG K et al. - Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet,2000;355:773-778.
HIRSCH IB. Inpatient diabetes: review of data from the cardiac care unit. Endocr Pract. 2006;12 Suppl 3:27-34.
MAUERMANN WJ, NEMERGUT EC. The anesthesiologist’s role in the prevention of surgical site infections. Anesthesiology, 2006;105:413-421.
OUATTATA A, LECOMTE P, LE MANACH Y et al. - Poor intraoperative blood glucose control is associated with a worsened hospital outcome after cardiac surgery in diabetic patients. Anesthesiology,2005;103:687-694.
POMPOSELLI J. Early Postoperative Glucose Control Predicts Nosocomial Infection Rate in Diabetic Patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.1998; 22: 77-81
RASSIAS AJ, MARRIN CA, ARRUDA J et al. - Insulin infusion improves neutrophil function in diabetic cardiac surgery patients. Anesth Analg, 1999;88:1011-1016.
VAN DEN BERGHE G, WOUTERS P, WEEKERS F et al. - Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med, 2001;345:1359-1367.
VANHOREBEEK I. Intensive insulin therapy in the intensive care unit: update on clinical impact and mechanisms of action. Endocrine practice: official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists 2006;12 Suppl 3():14-22.

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